Аспергиллома легкого (Мицетома)

Аспергиллома легкого — это глобулярное образование, образованное расширяющимся и переплетенным мицелием аспергиллезной плесени, заполняющим бронхоэктазы и полость паренхимы легкого. Проявляется кашлем с кровохарканьем, легкой одышкой, общей интоксикацией. Часто патология бывает скрытой. Выявляется с помощью рентгена, КТ легких, лабораторных методов диагностики, патоморфологического исследования биоптата и резецированного материала. Аспергиллома удаляется хирургическим путем, после операции применяется консервативная противогрибковая терапия.

Общие сведения

Аспергиллома легкого (мицетома) характеризуется неинвазивным сапрофитным внутриполостным ростом колонии микромицетов. В некоторых случаях наличие грибного комка наносит значительный урон здоровью хозяина. У половины пациентов заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом обследовании. Кровохарканье беспокоит 50-70% пациентов, примерно у трети из них развивается опасное для жизни легочное кровотечение. Чаще всего (в 40-90% случаев) аспергиллома формируется на фоне посттуберкулезных изменений дыхательной системы, реже (1-15%) в интактной легочной ткани. Мужчины болеют чаще, чем женщины. У детей эта форма аспергиллеза не встречается.

Аспергиллома легкого

Причины

Аспергиллома развивается из-за жизнедеятельности плесневых грибов рода Aspergillus. Эти микромицеты распространены повсеместно. Они живут в почве, участвуют в порче некоторых пищевых продуктов и используются в пищевой и фармацевтической промышленности. Аспергиллы присутствуют внутри и во внешней среде и попадают в дыхательную систему через воздух. Они являются условно-патогенными микроорганизмами и при определенных обстоятельствах вызывают заболевание. Развитию патологического процесса способствует снижение функции иммунитета, которое происходит при длительном лечении кортикостероидами, цитостатиками и лучевой терапией.

Обязательным условием образования мицетомы аспергиллезной этиологии является наличие в легочной ткани полостей любого генеза диаметром не менее 2 см. Грибки колонизируют санированные туберкулезные полости, легочные кисты и бронхоэктазы, занимают остаточные полости у пациентов с саркоидозом, гистиоцитозом и некоторым пневмокониозом. Авторы научных статей в области практической пульмонологии и инфекционных болезней описывают отдельные случаи роста аспергиллом в распадающихся раковых опухолях, а также в просвете здорового бронха.

Патогенез

При вдыхании частицы пыли, содержащие споры aspergillus, попадают в дыхательные пути человека. Они оседают в бронхоэктазах, кистах или полостях бронхов и прорастают. Микромицеты выделяют протеолитические ферменты, которые частично разрушают клетки эпителия, выстилающие полость изнутри. Развивается слабый воспалительный процесс. Плесень питается клеточным мусором, растет и размножается. Аспергиллома постепенно увеличивается в размерах. По мере роста патологическое образование может повредить кровеносный сосуд и вызвать кровотечение в легких.

Мицетома обычно характеризуется внутриполостным ростом без повреждения окружающих паренхиматозных тканей. Рост массы грибка может привести к полной непроходимости бронхов и гибели аспергилл из-за кислородного голодания. При значительном снижении иммунитета активное размножение возбудителей часто провоцирует развитие инвазивного аспергиллеза легких. 

Морфологически аспергиллома легкого представляет собой крупное сферическое или несколько удлиненное образование овальной формы, просвет которого неоднородно заполнен рыхлой, рассыпчатой ​​коричневой массой, представленной грибным мицелием и клеточными остатками.

Классификация

Различают одиночные и множественные мицетомы Aspergillus. Процесс может быть односторонним или распространяться на оба легких. Один или несколько грибных шариков могут располагаться в больших полостях и крупных бронхах. В литературе часто встречается разделение образований на простые и сложные, но современные медицинские руководства рекомендуют классифицировать патологию следующим образом:

• Простая аспергиллома. Он заполняет тонкостенную кисту и характеризуется минимальной воспалительной реакцией прилегающей паренхимы легкого.
• Хронический полостной аспергиллез легких. Стенки образования полости, содержащей гифы гриба, утолщены неравномерно, имеются явные признаки воспаления и плевральной реакции. Процесс носит множественный характер. Увеличивается количество и размер лазутчиков.

Симптомы аспергилломы лёгкого

В течение длительного периода времени локализация аспергилломы в легком протекает бессимптомно. Обнаруживается случайно во время обычного осмотра. По мере роста образования к стойкому кашлю присоединяется зеленоватая хлопьевидная мокрота и прожилки крови в ней. Часто возникает легочное кровотечение. Симптомы общей интоксикации легкие. Температура тела изредка может повышаться до субфебрильных значений, наблюдается умеренная слабость и небольшое постепенное снижение массы тела.

Вторичное заражение мицетомой бактериальной микрофлорой сопровождается лихорадкой с ознобом, потливостью. Кашель учащается, мокрота становится грязно-коричневой. Боли в груди усиливаются при вдохе, одышка при небольших физических нагрузках и усиление признаков интоксикации. Подобная клиническая картина характерна для многих первичных легочных процессов. Симптомы аспергилломы часто трудно отличить от основных состояний.

Осложнения

Иногда (примерно в 10% случаев) аспергиллома спонтанно регрессирует. Однако отложенное ведение пациентов с данной патологией не применяется из-за высокого риска развития опасных осложнений. Стенка мицетомы хорошо кровоснабжается, а мицелий грибка повреждает сосуды в процессе своего роста. 

У большинства пациентов с этим типом легочных образований со временем развивается кровохарканье. Обильное легочное кровотечение возникает примерно у трети пациентов и часто приводит к летальному исходу. Еще одним грозным осложнением патологического процесса является прогрессирование аспергиллеза, развитие инвазивной формы заболевания с высокой летальностью (до 90.

Диагностика

Аспергиллома обычно возникает на фоне других стойких патологий легких или ее последствий. Диагностические исследования проводят пульмонологи совместно со специалистами-инфекционистами. Иногда эту форму аспергиллеза трудно отличить от туберкулемы или рака легких, и в диагностике принимают участие врачи и онкологи. При сборе анамнеза учитывается профессиональная деятельность пациента и наличие хронических заболеваний легких. При осмотре и медосмотре выявляются признаки основного заболевания. Окончательный диагноз ставится на основании:

• Лучевые методы. На рентгенограммах и компьютерной томографии легких определяются одиночные или множественные шаровидные тени, чаще всего располагающиеся в верхних долях с одной или обеих сторон. Патогномоничным признаком мицетомы является серповидный симптом — наличие воздушной полосы, отделяющей большую часть массы грибка от стенки полости. При изменении положения тела пациента наблюдается внутриполостное движение образованного аспергиллами шарика — симптом погремушки.
• Иммунологические тесты. Антитела к аспергиллам — иммуноглобулин G — обнаруживаются в сыворотке крови большинства больных аспергилломой легкого. Исключение составляют пациенты, длительное время получающие лечение кортикостероидными гормонами. В них часто не обнаруживаются сывороточные антитела.
• Микроскопия и культуральная диагностика. Это точные, но не всегда информативные методы диагностики. При микроскопическом исследовании мокроты и (или) вод бронхиального лаважа иногда обнаруживаются фрагменты гиф аспергилл. Посев биологического материала на питательные среды только в половине случаев приводит к росту колоний микромицетов.
• Гистологическое исследование. Забор биопсийного материала производится во время бронхоскопии или трансторакального доступа. Морфологическому исследованию также подвергают резецированные участки легкого со шаровидными образованиями. Микроскопически обнаруживаются скопления грибов с характерным мицелием, ветвящимся под острым углом.

КТ ОГК. Масса полости в нижней доле правого легкого, частично заполнена грибковыми массами.

Лечение аспергилломы лёгкого

Из-за риска легочного кровотечения аспергиллома должна быть удалена хирургическим путем. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров и количества образований, характера подлежащего процесса. Обычно пораженная доля легкого удаляется вместе с мицетомой. Односторонний процесс с наличием множественных аспергиллом, с тяжелыми клиническими проявлениями, рецидивирующим кровохарканьем — показание к пульмонэктомии. 

В последние годы выполняется все больше и больше краевых резекций легкого, сегментэктомии и органосохраняющей лобэктомии. Выполняются бережливые видеоторакоскопические операции. В послеоперационном периоде назначают фунгицидные и иммуномодулирующие препараты.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от тяжести основного заболевания и состояния иммунитета. Здоровые иммунокомпетентные люди полностью выздоравливают после щадящего хирургического лечения. Большой объем хирургических вмешательств (лобэктомия, пневмонэктомия) на фоне сниженного резерва легких приводит к появлению дыхательной недостаточности и инвалидности пациента. Смерть от массивного легочного кровотечения у пациентов с нелеченой аспергилломой наступает в 2–14% случаев. 

Профилактические мероприятия сводятся к регулярному рентгенологическому обследованию пациентов, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы, и своевременному лечению основных процессов.