Бронхоспазм (Бронхиолоспазм, Бронхоспастический синдром)

Бронхоспазм — патологическое состояние, возникающее из-за сужения просвета бронхов среднего и малого калибра, вызванное спазмом гладкомышечных волокон, отеком слизистой оболочки и нарушением дренажной функции дыхательных путей. Проявляется чувством нехватки воздуха, одышкой на выдохе, приступообразным непродуктивным или непродуктивным кашлем. Диагностика синдрома основана на клинических данных, физических и функциональных исследованиях. Патогенетическая консервативная терапия проводится бронходилататорами, антигистаминными препаратами и кортикостероидами.

Общие сведения

Бронхоспазм (бронхоспазм, бронхиолоспазм) — симптомокомплекс, характеризующий течение ряда заболеваний дыхательных путей, возникающих в результате аллергических реакций, некоторых интоксикаций и других состояний. Медицинские работники чаще всего сталкиваются с этим синдромом у пациентов с бронхиальной астмой, которые составляют 5-10% населения. Аллергический бронхоспазм встречается у 2% всех форм непереносимости лекарств. Обструкция дыхательных путей встречается у 5% людей при значительных физических нагрузках, у спортсменов этот показатель достигает 25%. Большую опасность для жизни пациента представляет полное сужение просвета бронхов во время наркоза.

Бронхоспазм

Причины бронхоспазма

Бронхоспастический синдром — полиэтиологическая патология. Первичный бронхоспазм как основное проявление бронхиальной астмы формируется на фоне гиперреактивности бронхов, которая проявляется при наличии генетической предрасположенности (или без нее) под влиянием пыльцы, пыли, эпидермиса и других аллергенов или раздражителей. Спазм гладких мышц вторичных дыхательных путей может быть вызван следующими причинами:

• Аллергические реакции. Организм иногда реагирует на повторное введение аллергена резким сужением просвета дыхательных путей. Пероральное или парентеральное введение лекарств, вакцин и сывороток часто приводит к появлению этой реакции. Реже бронхоспазм возникает из-за непереносимости определенных продуктов, при укусах насекомых.
• Инфекционно-воспалительные процессы. В него входят острые и хронические бронхолегочные заболевания бактериального (в том числе туберкулезного) и вирусного характера. Синдром бронхиальной обструкции осложняет течение ХОБЛ, хронических бронхитов и бронхоэктазов, выявляется при микозах и гельминтозах легких, заболеваниях дыхательных путей, вызванных простейшими.
• Гемодинамические нарушения. Вторичное сужение просвета бронхов часто сопровождает нарушения кровообращения в малом круге. Симптомы бронхоспастического состояния проявляются при тромбоэмболии легочной артерии, синдроме Эрса, стенозе митрального клапана и некоторых других дефектах.
• Обтурация бронхов. Бронхоспазм часто становится первым признаком обструкции дыхательного пути. Спровоцировать его может разрастание эндобронхиальной опухоли, аспирация инородного тела, закупорка просвета органа вязкой мокротой при муковисцидозе, сдавление бронха извне лимфатическими узлами и увеличенными образованиями.
• Действие раздражителей и токсинов. Вдыхание кислотных и щелочных соединений, инсектицидов и пестицидов, термические ожоги дыхательных путей оказывают раздражающее действие на бронхи. Периоперационный бронхоспазм развивается из-за механического раздражения слизистой оболочки трахеобронхиального вала при интубации трахеи. Токсический бронхоспазм вызывается холиномиметиками, бета-адреноблокаторами и некоторыми другими лекарствами.

У ряда пациентов наблюдается бронхоспастическое состояние нейрогенного генеза, которое формируется прямым раздражением блуждающего нерва, на фоне психических расстройств и органических поражений головного мозга. Вторичный бронхоспазм встречается у пациентов, страдающих легочной формой различных аутоиммунных процессов, с эндокринной патологией и некоторыми редкими заболеваниями дыхательной системы.

Патогенез

Бронхоспазм — это конечный результат сложного процесса, регулируемого вегетативной нервной системой. Возникает, когда преобладает влияние парасимпатического отдела, отвечающего за сокращение гладкомышечных волокон бронхиальной стенки. Под действием аллергенов, биологически активных веществ, токсинов и раздражителей, при механическом раздражении блуждающего нерва выделяется большое количество ацетилхолина — медиатора, возбуждающего парасиматическую нервную систему. При этом подавляется синтез ацетилхолинэстеразы — фермента, разрушающего ацетилхолин, блокируются рецепторы расслабляющих бронхов симпатико-надпочечниковой системы.

Развивается обратимое утолщение бронхиальной стенки, выявляется отек подслизистого слоя. Бронхиальные железы гипертрофированы, увеличивается выработка слизи. Нарушается дренаж дыхательных путей и вентиляция. Скорость выдыхаемого воздуха снижается. Из-за нарушения альвеолярной перфузии образуется гипоксия, что приводит к усилению работы дыхательных мышц. Вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания увеличивает потребление организмом кислорода, что усугубляет гипоксию. Если не лечить, может возникнуть утомление дыхательных мышц, при котором эффективность вентиляции снижается еще больше, а содержание углекислого газа в крови увеличивается.

Классификация

По этиологии бронхоспазм делится на первичный, обусловленный гиперреактивностью бронхов при бронхиальной астме, и вторичный, проявляющийся при других патологиях. Вторичный бронхоспастический синдром классифицируют по непосредственной причине и механизму развития, он может быть обратимым и необратимым, легким, средним и тяжелым. В зависимости от распространенности процесса выделяют следующие виды бронхоспазма:

• Местный. Гладкие мышцы стенок бронхов спазматичны на небольшом участке дыхательных путей. Состояние развивается при попадании инородного предмета в бронх, эндобронхиальном разрастании новообразования.
• Частично. Процесс широко распространен, поражая мелкие, а иногда и средние бронхи. Сохраняются участки нормально вентилируемой альвеолярной ткани. Нарушение чаще всего встречается при патологии дыхательной системы и реакциях гиперчувствительности. Это приводит к дыхательной недостаточности.
• Всего. Проявляется острым разовым спазмом гладкой мускулатуры всех крупных, средних и мелких бронхов. Это характерно для астматического состояния. Иногда это обнаруживается во время операции, когда пациент находится под наркозом.

Симптомы бронхоспазма

Клиническая картина патологического состояния во многом зависит от этиопатогенеза и распространенности процесса. В большинстве случаев присутствует приступообразный непродуктивный кашель. Иногда в конце приступа отделяется скудное количество светлой слизистой мокроты. Больной жалуется на внезапную стеснение в груди, ощущение нехватки воздуха и затруднение выдоха. Больной испытывает чувство страха, не может уснуть. Иногда одышка бывает смешанной, редко — инспираторной. Пациент, а часто и люди вокруг него слышат хрипящее шипение.

В горизонтальном положении затрудненное дыхание усиливается. В тяжелых случаях пациента заставляют сидеть с опущенными ногами, слегка наклонившись вперед и опираясь на руки, или лечь на живот с опущенной головой. Аллергический бронхоспазм часто сопровождается насморком, слезотечением, сыпью в виде крапивницы, отеком в месте инъекции или укусом насекомого. Непроходимость, развивающаяся на фоне инфекционного заболевания, сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, признаками основной патологии.

Гемодинамический бронхоспазм связан с болью в груди, кровохарканьем и нарушениями сердечного ритма. Характер приступа кашля, вызванного аспирацией инородного предмета, меняется при изменении положения тела. При тотальном бронхоспазме состояние пациента крайне тяжелое. Наблюдается потеря сознания, кожа становится синюшной. Несмотря на выраженное тахипноэ (частота дыхательных движений достигает 60 в минуту), шумов дыхания не выслушивается. Выявлено резкое снижение артериального давления, тахикардия.

Осложнения

Вовремя начатое адекватное лечение позволяет купировать бронхоспазм полностью и без последствий. В легких случаях проходимость бронхов восстанавливается сама собой. Наиболее грозным осложнением является преобразование частичного бронхоспазма в тотальный бронхоспазм, которое наблюдается при обострении астматического состояния. Это состояние приводит к смерти более 200 000 человек, страдающих от бронхиальной астмы каждый год. От 3 до 20% случаев смерти от наркоза во время операции вызваны бронхоспазмом.

Диагностика

Первичные диагностические мероприятия обычно проводят врачи скорой помощи и терапевты стационаров. В дальнейшем пациент проходит обследование у пульмонолога, при необходимости к диагностическому исследованию могут быть привлечены аллергологи-иммунологи и другие специалисты. Основными методами исследования бронхоспазма являются:

• Осмотр. При осмотре оценивается цвет кожных покровов. При сильном бронхоспазме кожа становится бледной, появляется цианоз губ и концевых фаланг пальцев. Обращает на себя внимание вынужденное положение тела пациента, участие в дыхании вспомогательных мышц. У пациентов с бронхиальной обструкцией на фоне хронической легочной патологии часто наблюдается дистальная гипертрофическая остеоартропатия.
• Перкуссия, аускультация. Перкуторно определяется звук ложа по всей поверхности легких. При аускультации выслушиваются хрипы, сухие хрипы на выдохе, реже хрипы выслушиваются на вершине вдоха. Наблюдается тахипноэ, учащенное сердцебиение. Тяжелый опасный для жизни бронхоспазм характеризуется появлением участков «тихого легкого», в проекции которых не слышны звуки дыхания.
• Пульсоксиметрия. Во время исследования с помощью пульсоксиметра измеряют сатурацию артериальной крови кислородом и частоту сердечных сокращений и уточняют степень дыхательной недостаточности. Оксигенация крови ниже 95%, наряду с тахикардией, является признаком кислородной недостаточности. Гипоксия считается критической при насыщении на 90% и ниже.
• Спирография. Изучение функции внешнего дыхания помогает отличить обструктивные нарушения от рестриктивных. О наличии сужения просвета дыхательных путей свидетельствует снижение ОФВ1 и тест Тиффно. Использование бронхолитического теста показывает обратимость бронхоспазма.
• Рентген, КТ легких. Это вспомогательные методы диагностики. Используется для определения причины вторичной обструкции дыхательных путей. На рентгенограммах и компьютерных томограммах визуализируется эмфизема легких, обнаруживаются рентгеноконтрастные инородные тела, опухоли, увеличенные лимфатические узлы, признаки другой патологии дыхательных путей.

Для диагностики бронхоспастических состояний у детей раннего возраста используется бронхофонография. Увеличение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определяемое капнографией, помогает выявить бронхоспазм у интубированных пациентов. Наиболее полное изучение функции внешнего дыхания можно провести с помощью бодиплетизмографии.

Лечение бронхоспазма

Лечение бронхоспастического состояния проводится консервативными методами. На догоспитальном этапе используется ингаляция бета-адренорецепторов короткого действия в виде дозированного аэрозоля или через небулайзер. Могут использоваться комбинации этих препаратов с ингаляционными холинолитиками или кортикостероидами. При недостаточной эффективности терапии пациенту через носовой катетер вводят увлажненный кислород, проводят парентеральное введение метилксантинов и системных кортикостероидов.

Для купирования приступа удушья на фоне анафилаксии препаратом выбора является адреналин, также используются бронходилататоры, кортикостероидные гормоны и антигистаминные препараты. При тотальном бронхоспазме показана экстренная интубация и искусственная вентиляция легких. Больные с затяжными приступами удушья поступают в лечебное или легочное отделение. Лечение больных бронхиальной астмой проводится в МУТР. В госпитальном этапе продолжается прием бронходилататоров и кортикостероидов, оксигенотерапия. При необходимости проводят бронхоальвеолярный лаваж и респираторную поддержку.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от этиологического фактора, приводящего к сужению бронхов. Обратимые приступы удушья хорошо поддаются медикаментозному лечению. Бронхоспазм очень редко является прямой причиной смерти. В случае вторичного бронхоспазма смерть часто наступает от основного заболевания. В профилактических целях следует избегать контакта с известными аллергенами и тщательно выполнять рекомендации по лечению основного заболевания.