Гидроторакс

Гидроторакс

Гидроторакс — это синдром плеврального выпота, вызванный скоплением невоспалительной (транссудатной) жидкости. Сопровождается тяжестью в груди, одышкой, синюшным оттенком кожи, нарушением толерантности к физическим нагрузкам. Возможно сочетание с гидроперикардом, асцитом. Гидроторакс диагностируется на основании данных УЗИ плевральных полостей, рентгеноскопии легких, диагностической пункции. Лечение предполагает эвакуацию плеврального выпота на фоне диеты, патогенетической медикаментозной терапии или хирургического лечения основного заболевания.

    Общие сведения

    Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «гидор» — вода, «грудная клетка» — грудь и буквально означает «водянка груди». В отличие от плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат), при гидротораксе в плевральной полости накапливается невоспалительная жидкость (транссудат). Плевральные выпоты различного происхождения диагностируются у 5-10% пациентов в медицинских учреждениях. Около 30-40% обусловлено кардиогенным гидротораксом.

    Гидроторакс

    Гидроторакс

    Причины гидроторакса

    Образование плеврального транссудата всегда вторично по отношению к основному заболеванию. В большинстве случаев гидроторакс сопровождается декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией, реже — заболеваниями печени, почек, эндокринной системы, средостения. Среди основных этиофакторов можно выделить:

    1. Хроническая сердечная недостаточность. Правожелудочковая сердечная недостаточность может быть связана с ишемической болезнью сердца, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитом, ХОБЛ. Накопление транссудата в межплевральном пространстве происходит за счет венозного застоя в большом круге кровообращения (CCB).
    2. Невротический синдром. Это следствие гломерулонефрита, амилоидоза почек, коллагеноза, токсической нефропатии и др. на фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются генерализованные отеки, гидроперикард, гидроторакс, асцит. Подобный механизм образования плеврального выпота характерен для алиментарной дистрофии.
    3. Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной стадии цирроза печени. Это вызвано гипоальбуминемией, портальной гипертензией и сопутствующим асцитом.
    4. Перитонеальный диализ. Во время этой процедуры возникает гидроторакс из-за движения диализата из брюшной полости в плевральную полость. При этом 90% случаев связаны с правым гидротораксом.
    5. Опухоли. Новообразования средостения, сдавливающие лимфатические и венозные линии, способствуют развитию синдрома ВПВ, гидроторакса. Среди новообразований средостения преобладают тератомы, лимфомы, тимомы и дермоидные кисты. Полисерозит, в том числе плевральный выпот, встречается у пациентов с синдромом Мейгса.
    6. Микседема. Механизм образования транссудата при тяжелом гипотиреозе неизвестен. Предполагается, что это связано с застоем лимфы из-за низкого содержания гормонов щитовидной железы.
    7. ТЕЛЕ. При тромбоэмболии легочной артерии выпот может иметь как транссудат, так и экссудат. Первый типичен для острого легочного сердца, второй — для инфаркта легкого.

    Патогенез

    Механизмы накопления плеврального транссудата могут быть разными. Застойные излияния образуются в результате повышения гидростатического давления в большом круге кровообращения. Этот механизм возникает при неэффективной сердечной деятельности — правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности. Венозный застой создает условия для увеличения продукции и уменьшения реабсорбции транссудата. Более чем у 80% пациентов с ХСН излияние имеет двустороннюю локализацию. Транссудат чаще серозный, реже серозно-геморрагический.

    Диспротеинемический гидроторакс образуется при почечной, печеночной, белково-энергетической недостаточности. В результате гипоальбуминемии онкотическое давление плазмы снижается, происходит экстравазация жидкости из сосудистого русла в полость тела и межклеточные пространства. При нефротическом синдроме излияние часто бывает двусторонним.

    Гидроторакс при перитонеальном диализе, цирротический асцит развивается из-за прямого движения жидкости из брюшной полости через пустые пространства диафрагмы в грудную полость. Этому способствует ряд факторов: повышение внутрибрюшного давления, градиент давления между брюшной и плевральной полостями и снижение онкотического давления. Гидроторакс печени в 85% случаев имеет локализацию справа, в 13% — слева, у 2% больных — двусторонний. Гидроторакс при новообразованиях средостения связан со сдавлением сосудов, что вызывает локальные нарушения лимфо- и кровотока.

    Транссудат — прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Характеризуется удельной массой <1015, содержанием белка <30 г / л, отрицательной реакцией Ривальта. Количество транссудата в гидротораксе колеблется от 100 мл до 1 литра и более, что определяет тяжесть клинической картины. Скопление выпота между плевральными листками вызывает сдавление части легкого и развитие дыхательной недостаточности.

    Классификация

    По локализации плевральные выпоты делятся на односторонние (правые и левые) и двусторонние (двусторонние). Двусторонние платежи могут быть симметричными или асимметричными. По количеству транссудата различают гидроторакс:

    • прилагается;
    • частичный;
    • всего.

    Симптомы гидроторакса

    Клиника развивается постепенно или относительно быстро в зависимости от скорости накопления транссудата в грудной полости. Наиболее характерный признак гидроторакса — нарастающая одышка: сначала она проявляется только при физической нагрузке, затем становится постоянной и беспокоит в покое. Иногда возникает сухой кашель, набухают вены на шее. Возможно появление периферических отеков, асцита, гидроперикарда, анасарка.

    Отмечаются диффузный цианоз и акроцианоз. Боль в груди со стороны гидроторакса не является постоянным симптомом, в основном она проявляется увеличением объема жидкости и в фазе рассасывания. На пораженной стороне может наблюдаться гладкость или припухлость межреберных промежутков. Пациенты замечают, что им легче лечь на больной бок или находиться в полусидячем положении. При остром напряженном гидротораксе развивается тяжелая дыхательная недостаточность и артериальная гипотензия. При неосложненном гидротораксе лихорадка встречается редко.

    Осложнения

    У пациентов с гидротораксом печени может развиться перитонит, который является источником вторичной инфекции плеврального выпота или спонтанной бактериальной эмпиемой плевры. Эти состояния следует заподозрить, если у пациента с циррозом печени и плевральным выпотом наблюдается повышение температуры тела с ознобом, болями в груди и брюшной полости. Стойкий и прогрессирующий нефротический синдром в течение 3-10 лет приводит к хронической почечной недостаточности.

    Массивный или быстрорастущий гидроторакс может вызвать коллапс легких, серьезные затруднения дыхания и смерть. Гидроторакс всегда свидетельствует о декомпенсации основного заболевания и может служить предиктором его неблагоприятного течения.

    Диагностика

    На наличие выпота указывают данные физикального обследования и текущие жалобы пациента. Первичный осмотр проводит терапевт или пульмонолог, дальнейшее ведение пациентов проводит специализированный специалист: кардиолог, гепатолог, нефролог, эндокринолог.

    Типичные объективные признаки — тахипноэ, асимметрия грудной клетки, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании. Над местом скопления жидкости отмечается тупой перкуторный звук, дыхание ослаблено или не выслушивается. Для подтверждения гидроторакса используется следующий диагностический алгоритм:

    1. УЗИ плевральных полостей. Ультразвук позволяет определить наличие даже минимального объема выпота в грудной полости, определить его количество с высокой точностью. Кроме того, ультразвук используется для маркировки и контроля во время плевральной пункции.
    2. Рентген света. Рентгенологическим признаком плеврального выпота служит однородное помутнение полей легких с косым верхним краем жидкости. При одностороннем гидротораксе тень средостения смещается в здоровую сторону. Для исключения изменений в легких показаны МСКТ плевры, средостения, грудной клетки.
    3. Диагностическая пункция. Плевральная пункция имеет двойную цель: получить выпот для дальнейшего анализа и удалить лишнюю жидкость из плевральной полости с целью уменьшения респираторной дисфункции. Плевральный выпот подлежит микроскопическому, цитологическому, биохимическому, бактериологическому исследованию.
    4. Дальнейшие исследования. Для выяснения причины гидроторакса рекомендуется УЗИ брюшной полости и почек, средостения и щитовидной железы. При подозрении на ХСН проводят эхокардиографию и электрокардиографию. Из методов лабораторной диагностики могут быть показаны общий анализ мочи, биохимия крови (кислотно-щелочной баланс, альбумин, электролиты, ферменты печени, креатинин, мочевина и др.), Гормональные исследования (профиль щитовидной железы).

    Дифференциальная диагностика

    При получении данных о наличии плеврального выпота важно дифференцировать его природу (транссудат или экссудат) и исключить другие подобные состояния:

    • плеврит;
    • гемоторакс;
    • пиоторакс;
    • пиропневмоторакс;
    • хилоторакс.

    Для этого в первую очередь необходимо определить причину появления патологического содержимого (травма, инфекция, опухолевый процесс и т.д.).

    Лечение гидроторакса

    Консервативное лечение

    Основные принципы терапии — устранение плеврального выпота и устранение первопричины патологического состояния. С целью уменьшения респираторных нарушений выполняются пункции отделяемого или постоянное дренирование плевральной полости. Дальнейшее лечение подбирается с учетом основного заболевания.

    Во всех случаях рекомендуется лечебная диета (таблица №7, №10). Исключите из рациона соль, ограничьте потребление жидких и животных белков, обогатите рацион калийсодержащими продуктами (сухофрукты, овощи). Планируйте особые разгрузочные дни.

    При ХСН основная задача — снизить нагрузку на сердце и нормализовать сократительную функцию, в связи с чем применяются диуретики и сердечные гликозиды. При гидротораксе печени рекомендованы гепатопротекторы, профилактическая антибактериальная терапия цефалоспоринами 3 поколения.

    Терапия нефротического синдрома требует назначения иммунодепрессантов, диуретиков, антикоагулянтов, гипотензивных средств, внутривенных инфузий альбумина. При микседеме проводится заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

    Хирургические методы

    При цирротическом асците вместе с плевроцентезом проводят лапароцентез. Для нормализации портального кровообращения выполняется трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. Наиболее радикальное лечение цирроза печени — пересадка печени. Если радикальная хирургическая тактика неосуществима, применяют торакоскопическое закрытие диафрагмальных дефектов и плевродез. Опухоли средостения удаляются видеоторакоскопией или открытым методом.

    Прогноз и профилактика

    Гидроторакс прекращается, когда достигается компенсация основной патологии. Для этого требуется полный курс стационарного лечения, последующее соблюдение всех врачебных рекомендаций, отказ от вредных привычек. При прогрессировании органной недостаточности прогноз неблагоприятный. Профилактика гидроторакса заключается в предотвращении критического снижения функции сердца, печени, почек, щитовидной железы и регулярном прохождении медицинского обследования.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть