Клапанный пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс — попадание и увеличение объема воздуха в плевральную полость, за счет развития клапанного механизма, который позволяет воздуху проходить из окружающей среды или легкого в плевральную полость и предотвращает его выход в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется острой болью в груди, подкожной эмфиземой, учащенным и поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с синюшным оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физических изменений, данные рентгенографии грудной клетки, пункцию плевры с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.
Общие сведения
Учитывая наличие сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс считается наиболее грозным видом патологии, приводящим к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе из-за образования клапанного механизма в канале раны воздух попадает в плевральную полость во время вдоха и не покидает ее во время выдоха, так как свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.
Клапанный пневмоторакс
Виды клапанного пневмоторакса
В зависимости от механизма образования различают внутренний и внешний клапанный пневмоторакс.
При внутреннем клапанном пневмотораксе, как правило, одновременно поражаются большой бронх и рана лоскута легкого. Воздух попадает в плевральную полость через дефект висцеральной плевры. В этом случае роль клапана выполняет лоскут легочной ткани: при вдохе он пропускает воздух в плевральную полость и при выдохе перекрывает путь выхода газа в легкое.
Крайним проявлением закрытого клапанного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс. Для него характерно высокое давление воздуха в плевральной полости, резкое смещение органов средостения в здоровую сторону, коллапс легкого, быстрое нарастание подкожной эмфиземы, респираторные и сердечно-сосудистые осложнения.
Внешний клапанный пневмоторакс возникает, когда канал раны, через который воздух попадает в легкие, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае мягкие ткани поврежденной грудной стенки выступают в роли клапана. На вдохе края раны расширяются, воздух беспрепятственно проникает в плевральную полость, а на выдохе отверстие раны схлопывается, не выпуская воздух обратно.
При клапанном пневмотораксе развивается комплекс патологических симптомов, определяющий тяжесть состояния пациента. В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится заметно положительным) поврежденное легкое сжимается и дезактивируется дыханием; К этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевролегочного шока. Смещение средостения в обратную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллапс легкого приводит к острой дыхательной недостаточности.
Причины клапанного пневмоторакса
Принимая во внимание этиологические механизмы, можно говорить о (травматическом) повреждении и спонтанном пневмотораксе клапана.
Причинами возникновения клапанного пневмоторакса являются, как правило, закрытые травмы грудной клетки с разрывом легочной ткани или проникающие ранения грудной клетки, при которых происходит быстрое «прилипание» раневого отверстия к стенке грудной клетки при непрерывном вскрытии бронхиальной раны. К таким травмам относятся переломы ребер, ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронхов инородным телом, травмы трахеи при интубации, падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.д. Травматический клапанный пневмоторакс часто сочетается с внутриплевральным кровотечением — гемотораксом.
При спонтанном клапанном пневмотораксе происходит разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут быть туберкулез, абсцесс легкого, буллезная эмфизема легкого, пневмокониоз, муковисцидоз, самопроизвольный разрыв пищевода и др
Симптомы клапанного пневмоторакса
Причины возникновения и комплекс функциональных нарушений определяют характер и выраженность проявления клапанного пневмоторакса. Обычно состояние пациента с клапанным пневмотораксом оценивается как крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; Сильная боль в груди кинжального или колющего характера, отдающая в плечо, лопатку, брюшную полость. Может возникнуть одышка, цианоз, слабость и потеря сознания.
При напряженном клапанном пневмотораксе наблюдается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков и увеличение объема пораженной стороны грудной клетки. Характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, учащенным и поверхностным дыханием.
Через интерстициальные промежутки, по корню легочного волокна воздух попадает в средостение, попадает в подкожную клетчатку лица, шеи, межмышечные пространства живота, конечностей — развиваются пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей тела, подкожной крепитацией и носовой речью.
Быстрое и значительное скопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. Поздние осложнения клапанного пневмоторакса включают реактивный плеврит и эмпиему плевры.
Диагностика клапанного пневмоторакса
Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физических симптомов: ослабленное дыхание, тимпанический звук и отсутствие голосового тремора. При осмотре выявляется задержка дыхания пораженной стороны грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентген легких при клапанном пневмотораксе свидетельствует о коллапсе легкого, смещении тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
Различение закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса позволяет провести диагностическую пункцию плевры с помощью манометрии. При закрытом пневмотораксе величина внутриплеврального давления стабильная, слегка отрицательная (-3-1 см вод. Ст.). При открытом пневмотораксе наблюдается колебание показателей внутриплеврального давления в нулевой области (от -1 до +1 см водного столба). На клапанный пневмоторакс указывает отчетливо положительное давление в плевральной полости с тенденцией к увеличению.
При наличии жидкости проводится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. Для выяснения расположения и размеров плеврального свища проводят диагностическую торакоскопию и плевроскопию.
Лечение клапанного пневмоторакса
Первой задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью проводится выделительная пункция или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Булау. Только после этого пациент может быть доставлен в больницу для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, устанавливается ингаляция кислорода, назначаются противокашлевые средства и антибиотики.
Важнейшая задача лечения — это перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью проводится непрерывное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости проводится через 1-2 дня после полного расширения легкого, подтвержденного рентгенологическим исследованием.
Если расширение легких не может быть достигнуто с помощью небольшой хирургической операции, клапанный пневмоторакс лечится хирургическим путем. При повреждении грудной стенки проводится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе рецидива спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, могут выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция быков, плевродез и другие вмешательства.
Прогноз и профилактика клапанного пневмоторакса
Осложнениями клапанного пневмоторакса, влияющими на исход заболевания, могут быть синдром легочного шока, развитие бронхоплевральных свищей, пиопневмоторакс и сердечно-легочная недостаточность. При своевременном оказании квалифицированной помощи можно добиться выздоровления.
Профилактика возникновения клапанного пневмоторакса требует усилий по предотвращению травм, а также профилактического выявления и планового лечения пациентов с легочной патологией у пульмонолога, торакального хирурга, фтизиатра.