Легочное кровотечение
Легочное кровотечение — опасное осложнение различных респираторных заболеваний, сопровождающееся оттоком крови из бронхиальных или легочных сосудов и выбросом ее через дыхательные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением алой жидкой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией и обмороком. С диагностической целью при легочном кровотечении проводят рентгенографию легких, томографию, бронхоскопию, бронхографию, ангиопульмонографию, селективную ангиографию бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать консервативную гемостатическую терапию, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение — одно из самых опасных состояний, осложняющих течение широкого спектра заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, заболеваний системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, физиологии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Несвоевременное выполнение неотложных гемостатических мер может привести к быстрой смерти пациента. В зависимости от тяжести кровопотери и вызвавшего ее состояния смертность от легочного кровотечения составляет от 5-15% до 60-80%. Среди больных легочным кровотечением преобладают люди зрелого возраста (50-55 лет) с обострением соматической патологии.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частое возникновение кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологией этих состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (более 60% случаев). Значительная роль в этиологии легочного кровотечения отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям: бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессам и гангрене легкого.
Часто причинами легочного кровотечения являются аденома бронхов, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистосомоз, актиномикоз легких), пневмокониоз (силикоз, силикоз). Легочное кровотечение может быть следствием неадекватного местного гемостаза после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургии легких и бронхов. Инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.) Могут привести к легочному кровотечению.).
Помимо респираторных заболеваний, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральный стеноз, аневризма аорты, артериальная гипертензия, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда. К относительно редким причинам легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпастура), наследственные телеангиэктазии кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагический диатез и т.д. Плохо контролируемая антикоагулянтная терапия.
Факторами, вызывающими легочное кровотечение, могут быть физический или эмоциональный стресс, инфекции, солнечный удар, гемодинамические нарушения, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и т.д.
Патогенез
Морфологическую основу легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальных артерий, а также легочные вены. Разрыв или покраснение измененных сосудов может сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. В этом случае от степени легочного кровотечения во многом зависит калибр поврежденного сосуда и тяжесть протекающих в организме недугов — скорость и интенсивность кровопотери.
Развитие дальнейших нарушений связано с закупоркой дыхательных путей исходящей кровью и фактическим объемом кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обструктивного ателектаза и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, нарушению газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую кровопотерю (с рецидивирующим легочным кровотечением), приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает повышение склонности к гипокоагуляции, увеличение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат таких изменений определяет патологическую готовность организма возобновить легочное кровотечение в любой момент.
Классификация
Клинически важно различать легочное кровотечение и другое менее опасное, но более частое состояние: кровохарканье. Кровохарканье различается по объему и скорости кровотока из дыхательных путей. В некоторых случаях кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требуется полное клинико-рентгенологическое обследование и неотложные меры по его остановке. Обычно под кровохарканьем понимается выделение мокроты с прожилками или примесью крови при кашле; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема крови, которую вы теряете, считается легочным кровотечением.
В зависимости от объема крови при кашле различают небольшие (50-100 мл в сутки), средние (100-500 мл в сутки), тяжелые или тяжелые (более 500 мл крови в сутки) легочные кровотечения. Особенно опасны обильные «молниеносные» кровотечения, возникающие одновременно или в течение короткого промежутка времени. Как правило, они приводят к острому удушью и смерти.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружному кровотечению. Также встречается легочно-плевральное смешанное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения состоит из комплекса симптомов, вызванных общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Возникновению легочного кровотечения предшествует появление стойкого сильного кашля, сначала сухого, а затем — с отхождением слизистой мокроты и алая кровь или кашель со сгустками крови. Иногда непосредственно перед легочным кровотечением возникает ощущение бульканья или першения в горле, ощущение жжения в груди на пораженной стороне. В начальном периоде легочного кровотечения отделившаяся кровь имеет ярко-красный цвет, в дальнейшем она становится более темной, ржаво-коричневой. Если бронх заблокирован сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться само.
Общее состояние определяется степенью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, слабость, бледность кожи лица, холодный и влажный пот, акроцианоз, снижение артериального давления, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении, нарушении зрения (амавроз), обмороках, иногда рвоте и судорогах может возникнуть асфиксия. Через 2-3 дня после легочного кровотечения может развиться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения часто требуется диагностическая консультация с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, радиологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном исследовании определяются влажные хрипы со средним пузырем в легких и булькающие в области грудины. При аспирации крови наблюдается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и тремор голоса.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Алые пенистые кровяные выделения обычно указывают на легочное кровотечение; темно-красная кровь кофейного цвета — при желудочно-кишечном кровотечении. Иногда клиника кровохарканья может имитировать носовое кровотечение, поэтому важно посетить отоларинголога и сделать риноскопию с целью дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях может потребоваться ЭГДС для исключения желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения источника кровотечения в легких проводится рентгенологическое исследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, магнитно-резонансная томография легких. При необходимости прибегают к углубленным рентгенологическим исследованиям: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Основным методом инструментальной диагностики легочного кровотечения является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, проводя аспирацию промывочной воды, щипцы и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляют гипохромную анемию, пойкилоцитоз, анизоцитоз и снижение числа гематокрита. Для оценки выраженности изменений в системе свертывания крови и антикоагуляции исследуют коагулограмму и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопических, ПЦР, на кислотоустойчивые микобактерии) можно определить атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, что указывает на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
При лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Лечебные мероприятия применяют при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Больному назначают покой, принимают полусидячее положение, накладывают венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводят аспирацию трахеи. В случае асфиксии требуется экстренная интубация, аспирация крови и искусственная вентиляция легких.
Медикаментозная терапия предполагает введение кровоостанавливающих средств (аминокапроновая кислота, хлорид кальция, викасол, этамзилат натрия и др.), Гипотензивных средств (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, триметафана камзилат). В целях борьбы с постгеморрагической анемией проводится заместительное переливание эритроцитарной массы; для устранения гиповолемии вводят нативную плазму, реополиглюцин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с использованием местного эндоскопического гемостаза. Лечебную бронхоскопию необходимо проводить в операционной, в условиях готовности к переходу на экстренную торакотомию. Для эндоскопического гемостаза можно использовать местные аппликации с раствором адреналина, этамсилатом, перекисью водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте кровотока, кратковременная окклюзия надувным баллоном типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновым уплотнением. В некоторых случаях эффективна эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под рентгенологическим контролем.
В большинстве случаев эти методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать срочного хирургического вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом удалении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать хирургическую терапию коллапса при туберкулезе легких (торакопластика, экстраплевральное пломбирование), лигирование легочной артерии или сочетание этой хирургической техники с пневмотомией. Паллиативные вмешательства используются только в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невозможна.
Радикальные вмешательства при легочном кровотечении предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут включать частичную резекцию легкого в пределах здоровых тканей (краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия) или удаление всего легкого (пневмонэктомия).
Прогноз
Даже единичное спонтанно остановленное легочное кровотечение всегда потенциально опасно с точки зрения рецидива. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни пациента. В тяжелых случаях смерть наступает от удушья, вызванного закупоркой дыхательных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Частота послеоперационных осложнений и смертности во время операций, выполненных на пике легочного кровотечения, более чем в 10 раз выше, чем при плановых операциях.
