Релаксация диафрагмы

Расслабление диафрагмы

Расслабление диафрагмы — это полное или ограниченное расслабление и приподнятое положение купола брюшной перегородки с выпадением прилегающих к нему органов брюшной полости в грудной клетке. Клинически проявляется сердечно-сосудистыми, респираторными, диспепсическими расстройствами. Преобладание некоторых симптомов зависит от локализации и степени тяжести патологического процесса. Основные методы диагностики — рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной полости. Единственное лечение — ауто- или аллопластика диафрагмального купола или его части.

Общие сведения

Расслабление диафрагмы (паралич диафрагмы, мегафения, первичная диафрагма) вызывается резкими дистрофическими изменениями мышечной части органа или нарушением его иннервации. Он может быть врожденным или приобретенным. Полное (тотальное) расслабление брюшной перегородки чаще встречается слева. Ограниченный выступ его площади (диафрагмальный дивертикул) обычно располагается в передней медиальной части правого купола. У детей расслабление диафрагмы происходит очень редко, недуги формируются постепенно по мере взросления человека и под воздействием внешних факторов. Первые симптомы появляются в 25-30 лет. Чаще страдают мужчины, которые заняты тяжелым физическим трудом.

Расслабление диафрагмы

Расслабление диафрагмы

Причины релаксации диафрагмы

Выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя приводит к высокому стоянию диафрагмального купола. Такое строение брюшной непроходимости часто бывает вызвано нарушением развития того или иного органа во внутриутробном периоде. Еще одна частая причина — паралич диафрагмальных мышц. Выделяют следующие группы этиологических факторов, приводящих к расслаблению свода диафрагмы:

  • Нарушения эмбриогенеза. К ним относятся дефекты позы миотомов и дальнейшая дифференцировка мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врожденное расслабление диафрагмы часто сочетается с другими пороками развития внутренних органов.
  • Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последняя появляется при распространении патологического процесса с соседних органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах, эмпиеме плевры.
  • Паралич диафрагмального купола. Он проявляется различными видами нарушений иннервации диафрагмы. Повреждение нервов вызвано травматическими процессами, в том числе во время операции. Тяжелые системные неврологические заболевания (полиомиелит, сирингомиелия) вызывают полный паралич. Местные поражения возникают из-за разрастания опухоли нервного ствола.

Патогенез

При врожденной аномалии, приводящей к расслаблению перегородки живота, выявляется практически полное отсутствие мышечной ткани. Тонкая диафрагма состоит из листков плевры и брюшины. При приобретенной патологии наблюдается мышечная дистрофия разной степени тяжести. Отсутствие мышечного тонуса приводит к потере некоторых функциональных возможностей диафрагмального свода. Из-за разницы давлений в грудной и брюшной полостях внутренние органы растягивают диафрагму, способствуют ее полному или частичному выпячиванию в области груди.

Патологический процесс сопровождается сдавлением легкого и развитием ателектаза на стороне поражения, смещением средостения в обратную сторону. Расслабление левого купола поднимает органы брюшной полости вверх. Бывают перевороты желудка, селезеночный изгиб толстой кишки. Появляются складки пищевода, сосуды поджелудочной железы и селезенки, которые приводят к преходящей ишемии органа. Из-за нарушения венозного оттока вены пищевода расширяются, возникает кровотечение. Расслабление правого купола (обычно частичное) вызывает локальную деформацию печени.

Классификация

Патологические изменения внутренних органов и нарушения их функций зависят от причин, распространенности и локализации выпячивания диафрагмальной перегородки. По времени наступления события и этиологическим факторам расслабление диафрагмы делится на врожденное и приобретенное. Процесс может быть расположен справа или слева, он может быть полным или частичным. В зависимости от клинического течения различают 4 варианта расслабления свода диафрагмы:

  • Бессимптомный. Никаких проявлений болезни нет. Расслабление обнаруживается случайно на рентгенограмме грудной клетки.
  • С отмененными клиническими симптомами. Эта форма типична для ограниченного, часто правостороннего процесса. Пациент обычно не придает значения легким и непостоянным симптомам заболевания.
  • С подробной клинической картиной. Он проявляется множеством симптомов в зависимости от степени поражения дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем.
  • Сложный. Для него характерно развитие серьезных осложнений (вздутие живота, язвы желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения и другие).

Симптомы релаксации диафрагмы

Клинические проявления расслабления диафрагмального купола разнообразны. Симптомы более выражены при врожденных аномалиях. Ограниченное расслабление части диафрагмы может быть латентным или с минимальным нарушением. При полном отсутствии тонуса перегородки живота заболевание сопровождается респираторным, сердечно-сосудистым, диспептическим синдромами. У большинства пациентов есть общие жалобы на эпизоды слабости, необъяснимое похудание.

Нарушения органов дыхания проявляются приступами одышки и сухим, непродуктивным и болезненным кашлем при незначительных физических нагрузках, изменением положения тела, после еды. Четкая связь между симптомами и приемом пищи — патогномоничный признак заболеваний купола диафрагмы. Страдает сердечная деятельность. Возникает тахикардия, нарушение сердечного ритма и ощущение учащенного сердцебиения. Периодически пациента беспокоят боли в груди давящего и давящего характера, напоминающие кардиалгию при грудной жабе.

Основные признаки патологии диафрагмы — расстройства пищеварения. Приступы острой боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье также возникают после еды. Болезненные ощущения довольно интенсивные, продолжаются от 20-30 минут до 2-3 часов, затем проходят самостоятельно. При складывании пищевода нарушается глотание. В некоторых случаях пациент может проглотить большие куски твердой пищи и подавиться жидкостью (парадоксальная дисфагия). Пациенты часто жалуются на изжогу, икоту, отрыжку, тошноту, реже — на рвоту. Больных беспокоят метеоризм и повторяющиеся запоры.

Осложнения

Под влиянием ряда факторов, повышающих внутрибрюшное давление, расслабление диафрагмы, особенно врожденное, постепенно прогрессирует. Купол брюшной непроходимости может доходить до уровня второго ребра. В этом случае наблюдается выраженное смещение внутренних органов. Легкое сдавлено, образуются участки ателектазов. Поднятый вверх живот и кишечник находятся в неправильном положении. Из-за этого развиваются серьезные осложнения со стороны пищеварительной системы. Наиболее частыми являются заворот желудка, кишечника, язвенные процессы, кровотечения. Ведущие специалисты в области хирургии описывают единичные случаи гангрены желудка.

Диагностика

При подозрении на расслабление диафрагмального купола хирург занимается диагностическим исследованием. Опрашивая пациента, он выясняет в анамнезе травмы и операции на груди и животе, воспалительные процессы легких, плевры, средостения, верхней плоскости брюшной полости. Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

  • Осмотр. Иногда удается визуально определить парадоксальное движение одного из диафрагмальных куполов. Диафрагма поднимается на вдохе и опускается на выдохе. Есть положительный симптом Гувера: увеличение одной из реберных дуг и смещение наружу при глубоком вдохе.
  • Перкуссия. Определяется восходящее расширение поддиафрагмального пространства Траубе. Нижний край легкого располагается на уровне II-IV ребер по передней поверхности грудной стенки. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости смещены в противоположную сторону.
  • Аускультация. В базальных отделах легких чувствуется ослабленное дыхание. При аускультации сердца выявляются приглушенность, учащение пульса и нарушение ритма. В нижней части грудной клетки спереди можно услышать перистальтику кишечника, шум брызг.
  • Функциональные исследования. Спирометрия позволяет выявить рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, значительное снижение жизненной емкости легких. На ЭКГ определяется замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия, признаки ишемии миокарда.
  • Лучевая диагностика. Рентген грудной клетки и компьютерная томография — самые информативные методы исследования диафрагмы. На рентгенограмме видно высокое положение одного из куполов (уровень II — V ребер). При рентгеноскопии выявляются парадоксальные движения свода диафрагмы. Использование контраста позволяет выявить узлы пищевода, желудка, смещение пищеварительной системы кверху. КТ более точно определяет степень расслабления, помогает распознать вторичную патологию внутренних органов.

Расслабление диафрагмы

КТ грудной клетки. Расслабление, купол правой верхней радужки

Полное расслабление брюшной непроходимости следует дифференцировать с ее разрывом и диафрагмальными грыжами. Иногда высокое положение одного из сводов может скрывать базальный спонтанный пневмоторакс. Частичное расслабление часто маскирует опухолевые и воспалительные процессы внутренних органов, плевры и брюшины, кисты печени и перикарда.

Лечение релаксации диафрагмы

Единственное лечение для полного или частичного расслабления — это хирургическое вмешательство. Динамическому наблюдению подлежат пациенты со скрытой формой заболевания и стертой клинической картиной. Им рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, часто есть небольшими порциями и избегать переедания. При прогрессировании процесса, наличии выраженных сердечно-сосудистых, респираторных или диспепсических расстройств показано хирургическое вмешательство. Расслабление диафрагмы, осложненное разрывом органа, заворота желудка, кишечника, кровотечением, подлежит экстренной хирургической коррекции.

С учетом локализации патологического процесса выполняется лапаротомия или торакотомия. Разработан малоинвазивный торакоскопический подход. При умеренном расслаблении с частичным сохранением мышечного тонуса возможна френопликация — иссечение истонченной части органа с последующим его удвоением или утроением из собственных тканей диафрагмы. Полное расслабление правого или левого купола является показанием для пластика с синтетическим материалом (тефлон, поливиниловый спирт, терилен). В детской хирургии используется брюшной барьерный шов с параллельными рядами волнистых швов, которые затем стягиваются, образуют складки и опускают диафрагму.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают опасные для жизни осложнения и тяжелые сопутствующие заболевания. Антенатальное ультразвуковое исследование может обнаружить отсутствие диафрагмальных мышц у плода. Выявленное расслабление необходимо скорректировать до развития осложнений. Профилактика травм, диагностика и адекватное лечение воспалительных процессов паренхимы легких, плевры, средостения, дренирование поддиафрагмального абсцесса позволяет избежать приобретенного паралича диафрагмы.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть