Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и перетока воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается острой болью в груди, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, желанием пациента занять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания необходимо тщательное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление пузырьков, резекция легкого, пульмонэктомия и др.)

Общие сведения

В клинической пульмонологии под спонтанным пневмотораксом понимают идиопатический спонтанный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными терапевтическими и диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе существует четкая причинно-следственная связь между заболеванием и внешними воздействиями (травма грудной клетки, перфорация плевральной полости, катетеризация центральных вен, торакоцентез, биопсия плевры, баротравма и др.), То в случае В случае спонтанного пневмоторакса это состояние отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является объектом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов и физиотерапевтов.

Спонтанный пневмоторакс

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированного заболевания легких. Однако при диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у этого контингента пациентов в 75–100% случаев выявляются субплеврально локализованные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституционным типом пациентов: заболевание чаще встречается у худых и высоких молодых людей. Курение увеличивает риск развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиться на фоне широкого спектра патологий:

• заболевания легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхиальная астма)
• инфекции дыхательных путей (пневмоцистная пневмония, абсцессная пневмония, туберкулез). При разрыве абсцесса легкого в плевральной полости развивается пиопневмоторакс.
• интерстициальные заболевания легких (саркоидоз Бека, пневмосклероз, лимфангиолейомиоматоз, гранулематоз Вегенера), системные заболевания (ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Марфана, анкилозирующий спондилит, дерматомиозит и полимиозит)
• злокачественные новообразования (саркома, рак легких).

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относятся менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в течение первых двух дней менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса даже на фоне консервативной терапии эндометриоза составляет около 50%, поэтому сразу после постановки диагноза может быть проведен плевродез для предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса.

Пневмоторакс новорожденных. Спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расширения легких, респираторным дистресс-синдромом, разрывом легочной ткани при ИВЛ, пороками развития легких (кисты, пузыри).

Патогенез

Выраженность структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия начальных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе возникает патологическая легочно-плевральная коммуникация, из-за которой воздух попадает и накапливается в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотирование средостения.

Воспалительная реакция развивается в плевральной полости через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Для него характерны гиперемия, инъекция сосудов плевры, образование небольшого количества серозного экссудата. В течение 2-5 дней отек плевры усиливается, особенно в местах ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, и фибрин попадает на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в сжатом состоянии и становится неспособным расширяться. При гемотораксе или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии признаков клинически значимого заболевания легких. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих заболеваний легких.

В зависимости от степени коллапса легкого различают:

• частичный (мелкий, средний). При спонтанном малом пневмотораксе легкое коллапсирует на 1/3 исходного объема, в среднем на 1/2.
• всего. При тотальном пневмотораксе легкое схлопывается более чем наполовину.

По степени компенсации респираторных и гемодинамических нарушений, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, выделены три фазы патологических изменений: фаза стабильной компенсации, фаза нестабильной компенсации и фаза декомпенсации (недостаточная компенсация).

• Стойкая фаза компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.
• Фаза нестабильной компенсации соответствует коллапсу легкого более чем на 1/2 его объема, развитию тахикардии и одышки при нагрузке, значительному снижению показателей внешнего дыхания.
• Фаза декомпенсации проявляется одышкой в ​​покое, выраженной тахикардией, нарушением микроциркуляции, гипоксемией, снижением значений ФЗС на 2/3 и более по сравнению с нормальными значениями.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и скрытый (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно при полном здоровье. Уже в первые минуты заболевания возникают резкие сшивающие или сжимающие боли в соответствующей половине грудной клетки, острая одышка. Сила боли варьируется от легкой до очень сильной. Усиление боли возникает при попытке сделать глубокий вдох, кашель. Болезненные ощущения распространяются на шею, плечо, руку, живот или поясницу.

В течение 24 часов болевой синдром стихает или полностью исчезает, даже если спонтанный пневмоторакс не проходит. Ощущение респираторного дискомфорта и нехватки воздуха возникает только при физических нагрузках.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса резко выражены болезненный приступ и одышка. Возможны кратковременное обморок, бледность кожи, акроцианоз, учащенное сердцебиение, страх и беспокойство. Больные спасаются: ограничивают движения, принимают полусидячее положение или ложатся на больной бок. Подкожная эмфизема, крепитация в шее, верхних конечностях и туловище часто развиваются и прогрессивно нарастают. У пациентов со вторичным спонтанным пневмотораксом по типу ограниченных резервов сердечно-сосудистой системы заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

Осложненные варианты течения спонтанного пневмоторакса включают развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одновременного двустороннего коллапса легких. Накопление и длительное присутствие инфицированной мокроты в спавшемся легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторным эпизодам аспирационной пневмонии в здоровом легком и абсцессам. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, но могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Осмотр грудной клетки выявляет плавность рельефа межреберных промежутков, ограничение дыхательного пути со стороны спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение шейных вен. На стороне спавшегося легкого наблюдается ослабление голосового тремора, тимпанит при перкуссии, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхательных звуков. Принципиальное значение в диагностике отводится:

• Лучевые методы. Рентген грудной клетки и рентгеноскопия позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень коллапса легких в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгенологические исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункция или дренирование плевральной полости) и позволяют оценить ее эффективность. Позже с помощью КТ или МРТ легких высокого разрешения устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.
• Лечебно-диагностическая торакоскопия. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является торакоскопия. В процессе исследования возможно выявить субплевральные пузыри, опухоли или туберкулезные изменения плевры, выполнить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс скрытого или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае рентген пищевода помогает в дифференциальной диагностике.

КТ ОГК. Небольшой спонтанный пневмоторакс из-за разрыва пузыря.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Медицинские стандарты требуют как можно более ранней эвакуации воздуха, накопившегося в плевральной полости, и достижения расширения легких. Общепринятым стандартом является переход от диагностической к лечебной тактике. Поэтому прием воздуха в процессе плевроцентеза является показанием к дренированию плевральной полости. Во II межреберье по срединно-ключичной линии устанавливают плевральный дренаж, после чего включается в активное отсасывание.

Улучшение проходимости бронхов и удаление вязкой мокроты облегчают задачу расширения легкого. Для этого проводят лечебную бронхоскопию (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию), ингаляции с муколитиками и бронходилататорами, дыхательную гимнастику, кислородную терапию.

Если в течение 4-5 дней легкое не расширяется, переходят к хирургической тактике. Он может состоять из торакоскопической диатермокоагуляции пузырьков и спаек, устранения бронхоплевральных свищей и химического плевродеза. В случае рецидивирующего спонтанного пневмоторакса, в зависимости от его причин, а также от состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Расширение легких обычно достигается минимально инвазивными методами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и выбора более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.