Стеноз трахеи и бронхов

Стеноз трахеи и бронхов — это сужение дыхательных путей из-за морфологических изменений их стенок или внешнего сдавления. Трахео- и бронхоспазм проявляются нарушениями дыхания: одышкой, кашлем, стридорным дыханием, цианозом, вовлечением в акт дыхания вспомогательных мышц. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических (рентген, томография, бронхография), эндоскопических (трахеобронхоскопия) и функциональных (спирометрия) методов. Лечение функционально значимого стеноза трахеи и бронхов эндоскопическим (бужирование, эндопротезирование, дилатация) или хирургическим (резекция измененного участка трахеобронхиального ствола или легкого и др.).

Общие сведения

Стеноз трахеи и бронхов — это нарушение трахеобронхиальной проводимости, в основе которого лежат органические или функциональные дефекты дыхательных путей. Стриктуры могут иметь врожденное или приобретенное происхождение. Истинная частота сужения просвета трахеобронхиального дерева органического происхождения неизвестна, но функциональные стриктуры, по разным данным, составляют 0,39-21% от общего числа случаев патологии. Стриктуры трахеи и крупных бронхов вызывают респираторные нарушения, частые инфекционные осложнения и даже могут привести к смерти от удушья. В связи с этим в современной пульмонологии не прекращается поиск и совершенствование радикальных методов лечения стеноза, в том числе использование эндоскопических хирургических методов.

Стеноз трахеи и бронхов

Причины

Причиной приобретенного первичного стеноза чаще всего бывает рубцевое сужение трахеи и бронхов. Рубцовые деформации трахеобронхиальной стенки могут развиваться по следующим причинам:

• Травма дыхательных путей. Стриктуры могут быть результатом длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, хирургического вмешательства на трахее и бронхах, травм (ожоги дыхательных путей, травматические разрывы), длительного нахождения инородных тел в бронхах.
• Инфекционное воспаление. В некоторых случаях стеноз становится следствием неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза.
• Сжатие снаружи. Компрессионный стеноз может быть вызван внешним сдавлением дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами при туберкулезном лимфадените, опухолях средостения и бронхогенной кисте.
• Врожденные аномалии. Первичный врожденный стеноз вызывается аномалией развития трахеобронхиальной стенки, при которой наблюдается гипоплазия перепончатой ​​части трахеи и частичное или полное закрытие хрящевых колец. Большинство случаев вторичного врожденного стеноза связано с двойной дугой аорты, которая сдавливает грудную трахею, или с эмбриональными кистами и опухолями средостения.
• Заболевания соединительной ткани. Врожденный функциональный стеноз вызывается выпадением перепончатой ​​части трахеи и главных бронхов из-за системной дисплазии соединительной ткани. У детей это часто связано с неправильным прикусом, деформациями позвоночника, плоскостопием, гипермобильностью суставов, «готическим небом», миопией и астигматизмом, грыжами живота и другими фенотипическими маркерами слабости соединительной ткани.

КТ грудной клетки. Стеноз правого главного бронха из-за образования в его просвете мягких тканей.

Классификация

Помимо врожденного и приобретенного происхождения стеноз трахеи и бронхов может иметь органический, функциональный или смешанный характер. В свою очередь, органические стриктуры могут быть первичными (вызванными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными или компрессионными (вызванными сдавлением дыхательных путей извне).

По длине узкого участка различают ограниченный (до 2 см) и обширный (более 2 см) стеноз; с учетом этиологии — идиопатическая, посттрахеостомическая, постинтубационная, посттравматическая и др. в зависимости от уменьшения диаметра просвета приобретенный первичный органический стеноз трахеи и главных бронхов может иметь три степени:

• 1 степень — просвет уменьшен на 1/3 диаметра
• 2 степень — просвет уменьшен на 2/3 диаметра
• 3 степень — просвет уменьшен более чем на 2/3 диаметра

По степени выраженности клинических проявлений стеноз выделяют в фазе компенсации, недокомпенсации и декомпенсации. Компенсированный стеноз трахеи возникает с минимальными симптомами; при субкомпенсированной форме нарушения дыхания возникают при меньших физических нагрузках; для декомпенсированного стеноза характерна тяжелая дыхательная недостаточность в покое.

Функциональный (экспираторный) стеноз трахеи и главных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) возникает из-за врожденного или постнатального истончения перепончатой ​​части крупных дыхательных путей. Врожденный стеноз трахеи встречается крайне редко.

Симптомы стеноза

Выраженность проявлений обусловлена ​​рядом факторов: степенью стеноза, его этиологией, степенью компенсации. Обычно яркие клинические симптомы возникают при уменьшении диаметра трахеи / бронхов на 50% и более. Во всех случаях стеноз трахеи и бронхов проявляется нарушением функции дыхания, гиповентиляцией или эмфиземой легких, развитием воспалительных изменений (трахеит, бронхит) ниже места сужения.

Наиболее типичный признак стеноза трахеи — затрудненный шумный выдох — экспираторный стридор. При тяжелых респираторных расстройствах пациент принимает вынужденное положение с наклоненной вперед головой; вспомогательные мышцы задействованы в дыхании; Отмечается одышка, цианоз. Врожденный стеноз трахеи возникает вскоре после рождения или в первые дни жизни. При кормлении малышей со стенозом трахеи отмечается удушье, часто возникает беспричинный кашель, приступы цианоза или удушья. В дальнейшем наблюдается отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях смерть ребенка может наступить уже на первом году жизни от сопутствующей пневмонии или асфиксии.

Клиника функционального стеноза трахеи характеризуется синдромом кашля-обморока. Первоначально у пациента появляется сухой лающий кашель, который может быть вызван изменением позы (наклонение, переворачивание, смех, крик, напряжение и другие действия). В разгар приступа кашля возникает удушье, головокружение, потеря сознания, апноэ. Продолжительность обморока может составлять от 0,5 до 5 минут. Дыхание восстанавливается через фазу стридора. После приступа наблюдается отхождение вязкого комка слизистой мокроты, двигательное возбуждение.

Стеноз крупных бронхов сопровождается обычно болезненным приступообразным кашлем, который часто ошибочно свидетельствует о бронхиальной астме. Стриктуры этой локализации характеризуются рецидивирующим бронхитом и пневмонией, вызванными снижением дренажной функции бронхиального дерева. В периоды обострения воспалительного процесса наблюдается ухудшение самочувствия, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой и появление стридорного дыхания.

Диагностика

Клиника стеноза трахеи и бронхов характерна для многих заболеваний трахеобронхиального дерева. Поэтому при проведении диагностики пульмонологи в основном полагаются на объективные методы исследования: рентгенологический, эндоскопический, функциональный.

Первый шаг к диагностике — рентгенография и томография трахеи и легких. Рентгенологическими признаками уменьшения просвета дыхательных путей являются форма трахеи в виде песочных часов, неподвижность ее перепончатой ​​стенки, расширение просвета под местом сужения, ателектаза или эмфиземы соответствующего часть легкого. Данные о локализации, длине и степени стеноза уточняются с помощью контрастных исследований — трахеографии и бронхографии. Аортография играет важную роль в обнаружении сосудистых аномалий, вызывающих стеноз трахеи.

КТ грудной клетки. Тяжелый стеноз проксимального отдела трахеи из-за вторичного распространения опухоли гортани

Решающее значение при проведении биопсии имеет эндоскопия дыхательных путей — трахеоскопия, бронхоскопия, во время которой можно визуально подтвердить морфологические изменения трахеобронхиальной стенки, уточнить этиологию стеноза (рубцовый, опухолевый, туберкулезный) с помощью биопсии диагностика стеноза трахеи и бронхов. У пациентов с органическим стенозом трахеи и бронхов исследование ФЗС (спирометрия, пневмотахография) имеет второстепенное значение (выявляются обструктивные нарушения), однако эти методы широко используются для подтверждения стеноза выдоха.

Лечение стеноза трахеи и бронхов

Лечение рубцовых стенозов

При стриктурах органического происхождения лечение обычно хирургическое. Предпочтительны внутрипросветные манипуляции, если это технически возможно. Так, при рубцовом стенозе трахеи можно проводить инъекции преднизолона или триамцинолона в рубцовую ткань или его лазерную вапоризацию. Возможные операции:

1. Малоинвазивные методы. Если технически возможно, при непродолжительном стенозе проводится эндоскопическое восстановление просвета с помощью бронхоскопических трубок, бужирование, баллонная дилатация, эндопротезирование стенозированной области стентом.
2. Резекционные вмешательства. В случае неэффективности или невозможности эндоскопического лечения проводится циркулярная резекция места стеноза с наложением анастомоза «конец в конец». Если при обследовании выявляются бронхоэктазы, фиброателектазы или другие необратимые изменения в бронхах, выполняется резекция легкого или пневмонэктомия.
3. Удаление опухолей. Лечение компрессионного стеноза трахеи включает в себя устранение кист — опухолей средостения, вызвавших сужение. При обширном субтотальном стенозе трахеи возможна только трансплантация органа.

Лечение функциональных стенозов

При стенозе трахеи функционального характера может применяться консервативно-выжидательная тактика, однако она паллиативная, симптоматическая. При обострениях назначают противокашлевые средства (преноксдиазин, кодеин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), НПВП, антиоксиданты (витамин Е), иммуномодуляторы. Эффективно проводить лечебную бронхоскопию с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Из немедикаментозной терапии применяют иглоукалывание, лазерную пункцию, электрофорез, точечный массаж и дыхательную гимнастику. Радикальное лечение выпадения перепончатой ​​части трахеи или главного бронха включает пластическое реконструктивное вмешательство (укрепление перепончатой ​​части ауторебромой или фасциальным лоскутом).

Прогноз и профилактика

Результаты хирургического лечения стеноза трахеи и бронхов в основном удовлетворительные. Смертность минимальна, приступы удушья и кашля исчезают сразу после операции. Консервативно-выжидательная тактика может быть оправдана только при компенсированных формах стриктур или тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некорректированные субкомпенсированные и декомпенсированные стриктуры грозят развитием полной непроходимости просвета трахеобронхиального вала и асфиксии.

Профилактическое направление в этом вопросе предусматривает предотвращение повреждения трахеи и бронхов при внутрипросветных манипуляциях, травм дыхательных путей, своевременное лечение неспецифических и специфических процессов, распознавание и удаление инородных тел и новообразований средостения.