Туберкулез легких

Туберкулез легких — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха, для которого характерны различные клинические и морфологические варианты поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких определяет вариабельность симптомов. Наиболее типичными для туберкулеза легких являются респираторные расстройства (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевая, лабораторная и туберкулиновая диагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

Общие сведения

Туберкулез легких — заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и синдромом общей интоксикации. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнюю историю: туберкулезная инфекция была известна представителям первых цивилизаций. Древнее название болезни «фтизис» в переводе с греческого означает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрия».

Сегодня туберкулез легких — это не только медико-биологическая проблема, но и серьезная социально-экономическая проблема. По данным ВОЗ, каждый третий житель планеты инфицирован туберкулезом, смертность от инфекции превышает 3 миллиона человек в год. Туберкулез легких — наиболее частая форма туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставы, кости и позвоночник, половые органы, кишечник, серозные оболочки, центральная нервная система, глаза, кожа) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Туберкулез легких

Причины

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis (MBT) — специфический агент, ответственный за инфекционную природу болезни. В 1882 г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и продемонстрировал его специфичность, после чего бактерия получила имя своего первооткрывателя — палочка Коха. Микобактерии туберкулеза под микроскопом имеют вид прямого или слегка изогнутого фиксированного стержня, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

Отличительной особенностью МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высокие и низкие температуры, влажность, кислоты, щелочи, дезинфицирующие средства). Возбудители туберкулеза легких проявляют наименьшую устойчивость к солнечному свету. Бактерии туберкулеза человека и крупного рогатого скота опасны для человека; случаи микобактериальной инфекции птиц крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких — аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяющимися в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; они могут высыхать и переноситься в пыли на большие расстояния. Инфекция часто попадает в дыхательные пути здорового человека через воздушные капли или пыль.

Незначительную роль в инфицировании играют пищеварительные тракты (при употреблении зараженных продуктов), контактные (при использовании обычных предметов гигиены и посуды) и трансплацентарные (внутриматочные). Причина вторичного туберкулеза легких — реактивация перенесенной ранее инфекции или повторное инфицирование.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых особенно часто развивается туберкулез легких, являются:

• неблагоприятные социальные условия
• курение и другие химические пристрастия
• недоедание
• иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
• силикоз
• сахарный диабет
• Хроническая почечная недостаточность
• онкологические заболевания и др.

В группе риска развития туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, люди, страдающие наркоманией и алкоголизмом. Также важны вирулентность инфекции и продолжительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих защитных факторов микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов сырного некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин — прорыв в туберкулиновой пробе. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очаги могут самостоятельно растворяться, залечивать или кальцифицироваться, но МБТ сохраняется в них длительное время.

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит на фоне экзогенной суперинфекции или под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может быть экссудативным или продуктивным. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергнуться распаду, сращиванию с отторжением казеозных масс и образованием полостей. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к фиброзу легких, деформации бронхов и образованию бронхоэктазов.

Классификация

Первичный туберкулез легких — это недавно развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не обладающих специфическим иммунитетом. Диагностируется в основном в детском и подростковом возрасте; реже он возникает у пожилых и пожилых людей, перенесших в прошлом первичную инфекцию, которая привела к полному выздоровлению. Первичный туберкулез легких может принимать следующие формы:

• первичный туберкулезный комплекс (ПТК)
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (IHLN)
• хронически протекающий туберкулез.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основными вторичными клиническими формами являются:

• очаговый туберкулез
• инфильтративный туберкулез
• диссеминированный туберкулез
• кавернозный туберкулез (фиброзно-кавернозный
• цирротический туберкулез
• туберкулема.

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониоза), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. Когда МБТ выделяют в среде с мокротой, говорят об открытой форме (ВК +) туберкулеза легких; при отсутствии выведения бацилл — по закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое выведение бацилл (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется сменой последовательных стадий развития:

• 1) infiltrator (инфильтратор
• 2) гниль и посев
• 3) реабсорбция фокуса
• 4) уплотнение и обызвествление.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления легких и регионарного бронхоаденита. Оно может протекать бессимптомно или в виде простуды, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствует массовое обследование детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подострый: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, повышенная утомляемость, потливость. При остром проявлении клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая температура, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или кальцификация ПТК (гоночного очага). В неблагоприятных случаях может осложниться казеозной пневмонией, образованием кариеса, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, распространением микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

При туберкулезе симптомы VLHL вызваны сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфатическими узлами. Для этой формы характерен сухой кашель (коклюш, битонал), увеличение шейных и подмышечных узлов. У маленьких детей часто возникает затрудненный выдох — экспираторный стридор. Температура субфебрильная, возможны фебрильные «свечи».

Признаки отравления туберкулезом включают отсутствие аппетита, потерю веса, утомляемость, бледность, темные круги под глазами. О венозном застое в грудной полости может свидетельствовать расширение венозной сети на коже груди. Эта форма часто осложняется туберкулезом бронхов, сегментарным или долевым ателектазом легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфатических узлов через стенку бронхов могут образовываться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается скудным отхождением мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще пациенты обращают внимание на симптомы интоксикации: нестабильный субфебрилитет, недомогание, апатию, нарушение работоспособности. В зависимости от возраста туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У пациентов со сниженной иммунной реакцией заболевание может перерасти в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от размера инфильтрата и может варьироваться от легких симптомов до острого лихорадочного состояния, аналогичного гриппу или пневмонии. В последнем случае наблюдается выраженная высокая температура тела, озноб, ночная потливость и общая слабость. Со стороны дыхательной системы беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

Плевра часто вовлекается в воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких, что вызывает появление боковой боли, плеврального выпота, задерживающегося относительно пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут быть казеозная пневмония, ателектаз легких, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Он может проявляться в острой (милиарной), подострой и хронической формах. Брюшной тиф милиарный туберкулез легких характеризуется преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочными симптомами. Начинается остро, с подъема температуры до 39-40 ° С, головной боли, диспепсических расстройств, сильной слабости, тахикардии. При усилении токсикоза, нарушении сознания может возникнуть делирий.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены респираторные нарушения, в том числе сухой кашель, одышка, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальная форма соответствует симптомам поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, снижением работоспособности, снижением аппетита и похуданием. Спорадически происходит повышение температуры. Кашель продуктивный, больного не сильно беспокоит. Иногда первым признаком заболевания бывает легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения протекает бессимптомно. Во время вспышки процесса клиническая картина приближается к подострой форме. Диссеминированный туберкулез легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелого легочного кровотечения и амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В стадии распада усиливаются симптомы интоксикации, гипертермии, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто сочетаются туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется образованием полостей с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг полости. Действует долго, при периодических обострениях общих инфекционных симптомов. При частых эпидемиях развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с разрушением легочной ткани, являются обильное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными нарушениями, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью — в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

это результат различных форм туберкулеза легких с неполной инволюцией конкретного процесса и развитием на его месте фибросклеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформируются, легкое сильно уменьшается в размерах, плевра утолщается и часто кальцинируется.

Изменения, возникающие при цирротическом туберкулезе легких, вызывают основные симптомы: сильную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бактериовыделения. Характерным внешним признаком пневмоцирроза является уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втягивание межреберных промежутков. При прогрессирующем течении легочное сердце развивается постепенно. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

это инкапсулированный казеозный очаг, образованный в результате инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование случайно обнаруживается рентгеном легких. В случае прогрессирующей туберкуломы легких усиливается интоксикация, наблюдается субфебрилитет, боль в груди, кашель с выделением мокроты и возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулемы он может перейти в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже наблюдается регрессивное течение туберкуломы.

Диагностика

Диагностика той или иной формы туберкулеза легких ставится фтизиатром на основании совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза выполняется следующее:

• Лучевая диагностика. Рентгенография легких — обязательная диагностическая процедура, позволяющая выявить характер изменений легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и так далее), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцифицированных очагов свидетельствует о перенесенном ранее туберкулезном процессе и требует уточнения данных при КТ или МРТ легких.
• Анализирует. Обнаружение МБТ достигается путем многократного исследования мокроты (в том числе с использованием ПЦР), смыва бронхов и плеврального экссудата. Но сам факт отсутствия выведения палочек не является поводом для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют практически со 100% вероятностью выявить туберкулезную инфекцию. К ним относятся QuantiFERON и туберкулез Т-точки.
• Туберкулиновая диагностика. К методам туберкулиновой диагностики относятся диаскиновая проба, пробы Пирке и Манту, но эти же методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких необходимо прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологического изображения.

По результатам диагностики туберкулез легких дифференцируют от пневмонии, легочного саркоидоза, периферического рака легких, доброкачественных и метастатических опухолей, пневмомикоза, кист легких, абсцессов, силикоза, аномалий развития легких и сосудов. Дополнительные диагностические методы исследования могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию и биопсию легкого.

КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Лечение туберкулеза легких

В практике тизиатрика сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включая медикаментозную терапию, при необходимости хирургическое вмешательство, реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в туберкулезном стационаре, затем в санаториях и, наконец, в амбулаторных условиях. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального отдыха.

• Противотуберкулезная терапия. Основную роль играет специфическая химиотерапия препаратами с противотуберкулезным действием. Для лечения различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-, 4- и 5-компонентные схемы (в зависимости от количества применяемых препаратов). Туберкулостаты первой линии (обязательные) включают изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средства второй линии (дополнительной) — аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. способы введения препарата разные: пероральный, внутримышечный, внутривенный, эндобронхиальный, внутриплевральный, ингаляционный. Курсы противотуберкулезной терапии проводятся длительно (в среднем 1 год и более).
• Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных препаратов, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и др. сри лекарственной устойчивости, непереносимости противотуберкулезных препаратов применяют терапию коллапса при легочном кровотечении.
• Операция. При соответствующих показаниях (деструктивные формы туберкулеза легких, эмпиема, цирроз печени и многие другие) применяются различные хирургические вмешательства: кавернотомия, торакопластика, плеврэктомия, резекция легкого.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких — важнейшая социальная проблема и приоритетная задача государства. Первый шаг в этом направлении — обязательная вакцинация младенцев, детей и подростков. При массовых обследованиях в детских садах и школах используется постановка туберкулиновой пробы Манту внутрикожно. Скрининг взрослого населения проводится путем проведения профилактической флюорографии.