Туберкулезный плеврит
Туберкулезный плеврит — воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и при скоплении экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита — колющие боли в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или субфебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитываются рентгеновский снимок, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезного плеврита проводится туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВП; при массивном экссудации показана серия плевральных проколов для аспирации выпота; в стадии рассасывания назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры.
Общие сведения
Туберкулезный плеврит — это специфическая реакция плевральных слоев, вызванная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции или сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры является проявлением полисерозита — воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространяется преимущественно среди молодежи (до 40 лет), чаще болеют мужчины. Плеврит туберкулезного генеза составляет почти половину всех экссудативных плевритов, что может вызвать внимание только специалистов в области физиологии и пульмонологии.
Туберкулезный плеврит
Причины
В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза УГЛГ, первичного туберкулезного комплекса и др. изредка возникает как самостоятельная клиническая форма при отсутствии признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плеврит может осложниться спонтанным или искусственным пневмотораксом (терапия коллапса).
Mycobacterium tuberculosis проникает в плевральную полость одним из трех возможных путей: контактным (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным (через систему кровеносных сосудов при наличии бактериемия). Источником распространения МБТ на плевру являются внутригрудные лимфатические узлы или реактивированные очаги туберкулеза в легком. Обязательным условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.
Возникновению туберкулезного процесса в плевре способствуют следующие факторы:
- переохлаждение
- гиповитаминоз и недоедание
- прием кортикостероидов и иммунодепрессантов
- сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет)
- тесный контакт с больным туберкулезом.
Патогенез
В ответ на введение МБТ развиваются воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре появляются новые милиарные бугорки, иногда более крупные очаги с казеозным некрозом. Эти изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией — потоотделением и скоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений плевры.
Классификация
В зависимости от наличия / отсутствия и характера выпота туберкулезный плеврит бывает фибринозным (сухим) и экссудативным (выпот). В последнем случае может возникнуть серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.
- Фибринозный (сухой) плеврит возникает с минимальным количеством экссудата, в котором содержание фибрина повышено. Жидкая часть экссудата быстро абсорбируется, и на плевральных листках откладывается фибрин. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, плевральная полость частично или полностью очищается — сухой плеврит превращается в адгезивный (адгезивный.
- Экссудативный плеврит (излияние). Наиболее частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Объем выпота обычно значительный, и экссудат быстро появляется снова после аспирации во время плевроцентеза. По преобладающему клеточному составу выделяют следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выделении большого количества эритроцитов характер экссудата приобретает серозно-геморрагический или геморрагический характер. Экссудат холестерина имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при большой казеозно-некротической реакции плевры.
По локализации различают верхушечный, междолевой, реберный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение бывает односторонним, редко развивается двусторонний плеврит туберкулезной этиологии (1,5%). В клиническом плане наиболее значимы выделения следующих видов туберкулезного плеврита: аллергический туберкулез, перифокальный, плевральный и гнойный плеврит. При туберкулезном плеврите выделяют 3 периода:
- 1) скопление экссудата и усиление клинических проявлений
- 2) стабилизация
- 3) реабсорбция экссудата и уменьшение клинических признаков.
Симптомы туберкулезного плеврита
Аллергический плеврит
Аллергическая форма плеврита возникает у людей с первичным туберкулезом, гиперчувствительных к туберкулину и склонных к тяжелым гиперергическим реакциям. Клиника резко развивается: резко повышается температура тела, лихорадочные состояния сохраняются 10-14 дней. Так как в это время происходит быстрое скопление серозного выпота, одышка, боли в боку, возникает тахикардия. Рассасывание экссудата происходит в течение месяца, но при большом объеме выпота этот процесс может занять длительное время. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) возникают конфликты, узловатая эритема и полиартрит.
Перифокальный плеврит
Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подострым или малозаметным. Пациенты часто связывают появление симптомов с перенесенным ранее переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, нестабильный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируют глубокое дыхание, положение на болезненной стороне, давление на межреберье. Болевой синдром часто принимают за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при облучении живота — за приступ острого холецистита.
Если перифокальный плеврит протекает с скоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: наблюдается повышение температуры тела, тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита длительное (4-6 недель), часто рецидивирующее.
Туберкулезный плеврит
Туберкулез плевры может проявляться в виде диффузного очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться скоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры стойкое и продолжительное. Начало заболевания подострое или бессимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадки.
Эмпиема плевры — особый вид экссудативного туберкулезного плеврита. Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией: температура тела выше 39 ° С, озноб, ночная потливость, сильная слабость. Постепенно нарастают одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, уменьшается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует кашель с гнойным экссудатом. Длительный гнойный плеврит может осложняться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.
Диагностика
Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физические, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию заболевания пациенту следует обратиться к фтизиатру.
- Об аллергической природе туберкулезного плеврита свидетельствует выраженная эозинофилия в крови и плевральный экссудат. В ходе диагностической плевральной пункции получается серозный экссудат, но, как правило, МБТ не обнаруживается. При проведении видеоторакоскопии можно определить гиперемию плевральных листков.
- При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки задерживается при дыхании, слышен шум трения плевры, укорачивается перкуторный звук. При рентгенографии легких обнаруживаются плевральные слои (якоря). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не обнаруживается или определяется в небольшом количестве.
- Иная картина характерна для экссудативного туберкулезного плеврита. При осмотре выявляется гладкость (при большом объеме экссудата — припухлость) межреберного промежутка, притупление перкуторного звука на месте скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и СОЭ, учащением лимфы и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в плевральной полости. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата при плевральной пункции.
Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритом, сопровождающим пневмонию, мезотелиому плевры, рак легких, тромбоэмболию легочной артерии, застойную сердечную недостаточность, коллагеноз. В сомнительных случаях проверка диагноза помогает:
- КТ легких
- плевроскопия (торакоскопия)
- проба Манту
- тонкоигольная биопсия плевры
- иммунологические исследования (T-SPOT.TB, QuantiFERON test)
Лечение туберкулезного плеврита
Больничное лечение. В период экссудации и лихорадки назначают постельный режим. Рекомендуется диета с небольшим количеством соли и жидкости, большим количеством белков и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее 9 месяцев. При сильной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) — это позволяет остановить дальнейшее накопление излияния.
При непрерывной экссудации проводят повторные плевральные пункции с введением в плевральную полость химиопрепаратов. Дренирование плевральной полости с наложением активного вакуум-отсоса позволяет добиться максимально быстрого расширения легкого и облитерации плевральных листков. В период рассасывания экссудата применяют НПВП, электрофорез, дыхательную гимнастику.
При наличии бронхоплеврального свища необходимо хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может быть проведена интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легких.
Прогноз и профилактика
При своевременном и комплексном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (в основном от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, которые не получали лечения или не получали его в полном объеме, в течение следующих трех лет может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (вакцинация и диагностика туберкулина среди детей и подростков, профилактическая флюорография среди взрослых, исключение контактов с больными туберкулезом и т.д.).