Гемофильная инфекция (Хиб-инфекция)

Гемофильная инфекция — это группа бактериальных инфекций, вызываемых палочкой гриппа (Пфайффера). Чаще всего поражаются органы дыхания, головной мозг, опорно-двигательный аппарат; при генерализации возникает сепсис. Около трети заболевших остаются инвалидами на протяжении всей жизни или имеют стойкие заболевания центральной нервной системы, суставов и ЛОР-органов. Диагностика гемофильной инфекции основана на обнаружении возбудителя (молекулярно-генетическое исследование, бактериологическое исследование), повышении титра антител против возбудителя (ИФА). Терапия: этиотропная антибактериальная терапия, патогенетические мероприятия, симптоматическая терапия.

Общие сведения

Гемофильная инфекция (Hib-инфекция) — патологический процесс, вызываемый условно-патогенными микроорганизмами. Возбудитель был открыт в 1892 году немецким иммунологом Р. Пфайффером (на палочке его фамилия). Инфекция широко распространена, в зимне-весенний период заболеваемость увеличивается. До одной трети всех детских менингитов вызывается Haemophilus influenzae. В основном страдают дети до 5 лет, гендерных различий нет. По некоторым данным, до 40-70% детей, посещающих дошкольные учреждения, являются носителями бактерии.

Гемофильная инфекция

Причины

Возбудитель инфекции — бактерия рода Haemophilus (вид H influenzae), очень часто инфекция у человека вызывается палочкой H influenzae типа b. Микроорганизм является условно-патогенным представителем нормальной микрофлоры слизистых оболочек дыхательных путей человека. Источником инфекции могут быть как здоровые носители, так и больные люди. Путь передачи — воздушным путем, у детей часто сочетается с контактным (через общие игрушки, столовые приборы).

Факторы риска

В группу высокого риска входят люди, живущие в домах престарелых, школах-интернатах, люди, перенесшие спленэктомию, вскармливание детской смесью, люди с ВИЧ-инфекцией, пациенты, длительное время получающие системные глюкокортикостероиды, и больные раком. Основные факторы риска:

• возраст: до 2 лет и старше 60 лет;
• вредные пристрастия: алкоголизм, наркомания;
• иммуносупрессия;
• недоношенность;
• пороки сердца;
• гипогаммаглобулинемия;
• неудовлетворительные санитарные условия.

Патогенез

Патогенез инфекции до конца не изучен. Попадая в организм человека, бактерия длительное время сохраняется во входных воротах, будучи внеклеточной и внутриклеточной. Колонизация может происходить как с типизированными, так и с нетипизированными штаммами с динамическим изменением микробного ландшафта. Серотип b содержит протеазы, способные инактивировать секреторные иммуноглобулины слизистой оболочки. Белки оболочки капсулы Haemophilus influenzae могут блокировать фагоцитоз.

При снижении резистентных свойств организма (сопутствующие вирусные поражения, стресс, переохлаждение) происходит активация размножения возбудителя и локальное воспаление. Haemophilus influenzae может проникать через слизистую оболочку, попадать в системный кровоток, распространяться на органы-мишени (мозг, легкие, мягкие ткани). Бактерия способна размножаться в крови, образуя бактериемию с вторичными очагами и, как следствие, септическое состояние.

Классификация

Гемофильная инфекция — это чаще всего заболевание, связанное с переходом латентной патологии в манифестную после бессимптомной колонизации верхних дыхательных путей микроорганизмами. Hib-инфекцию можно классифицировать по клиническим проявлениям:

1. Инвазивный. Включает эпиглоттит, менингит, пневмонию, поражение костей, суставов, подкожно-жировой клетчатки. Более 85% случаев выявляются у детей в возрасте до 4 лет.
2. Неинвазивный. Часто вызывается нетипизированными штаммами, протекает как рецидивирующий синусит, средний отит, конъюнктивит. Заболевают как дети, так и взрослые.
3. Сепсис. Характеризуется бурным течением, высокой летальностью, отсутствием вторичных очагов. Обычно заболевают дети в возрасте 6-12 месяцев, роженицы. Больные умирают от септического шока.

Симптомы гемофильной инфекции

У Hib-инфекции короткий инкубационный период, составляющий 2-4 дня. Симптомы различаются в зависимости от пораженного органа, но в типичных случаях они начинаются остро с повышения температуры тела выше 38,5 ° C, озноба и слабости. При воспалении надгортанника страдает способность говорить, глотание, возникает слюноотделение, нехватка воздуха при вдохе. Дыхание становится шумным, кожа приобретает синеватый оттенок. Пациенты сидят с вытянутым вперед подбородком.

Для начала менингита характерны ОРВИ-подобные проявления: кашель, насморк, лихорадка выше 38 ° С. Затем появляется вялость, сильная головная боль с рвотой на пике боли, ригидность затылочных мышц, светобоязнь. Появляются бред, галлюцинации, сонливость. Спайка сепсиса проявляется геморрагической сыпью на различных участках тела. На лице и шее появляются болезненные красные комочки (целлюлит, флегмона).

Симптомы пневмонии — насморк, сухой кашель, боль в горле. Через несколько дней наблюдается усиление кашлевого тремора, появление некачественной мокроты, боли в груди при вдохе и повышение температуры тела выше 39 ° С. Пациенты отмечают усиление нехватки воздуха, бледность, а затем цианоз кожи, обильное потоотделение. Одышка изначально заметна только при физических нагрузках, со временем появляется в покое. Слабость нарастает, нужна форсированная позиция.

У детей до первого года жизни симптомы менингита, вызванного Haemophilus influenzae, могут проявляться в виде стойкой лихорадки выше 39 ° C, не контролируемой жаропонижающими средствами, срыгивания (эквивалент рвоты) и резкого и постоянного «мозгового крика». Часто возникают судороги, сокращения лицевых мышц, отек и пульсация большого родничка. Дети могут отказываться от еды, становиться вялыми, сонливыми или, наоборот, находиться в психомоторном возбуждении.

Осложнения

Гемофильная инфекция имеет ряд осложнений, главным из которых является острая дыхательная недостаточность. Развивается из-за асфиксии или из-за отека дыхательной ткани. До 70% случаев пневмонии, вызванной гемофильными бактериями, у детей осложняются плевритом. Нередко возникают абсцессы надгортанника. Опасное осложнение менингита — отек мозга.

Сепсис вызывает симптомы полиорганной недостаточности у 20% пациентов. Отдаленные последствия перенесенной гемофильной инфекции: хронические патологии ЛОР-органов (отит, синусит, глухота), слепота после менингита и эндофтальмита, остеомиелит. До 50% детей, заболевших гемофильным менингитом, получают группу инвалидов. Хронический перикардит и артрит — редкие осложнения.

Диагностика

Диагностику гемофильной инфекции проводят врачи разных специальностей, чаще всего педиатры, инфекционисты. Важен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, особенно прививочного анамнеза ребенка или взрослого. Основные инструментальные и клинико-лабораторные признаки заболевания:

• Физические данные. Объективно выявляются симптомы ДН: одышка, изменение оттенка кожи, втягивание межреберных промежутков, вынужденное положение. На коже туловища и конечностей при сепсисе определяется геморрагическая сыпь. Неврологические проявления включают ригидность мышц шеи, положительный симптом Ласега, Кернига, Брудзинского. Гнойные поражения кожи выглядят гиперемированными, колеблющимися, опухшими, сильно болезненными.
• Ларингоскопия. Симптомы эпиглоттита требуют осмотра ЛОРом с визуальной оценкой состояния дыхательных путей. Непрямая ларингоскопия выявляет гиперемию глотки, большое количество слюны, слизи. Надгортанник увеличен, фиолетово-синюшный, вход в гортань сужается за счет отека стенок.
• Лабораторное исследование. Определяется лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ. При сепсисе, анемии, тромбоцитопении наблюдается повышение активности печеночных трансаминаз, мочевины, креатинина, а также билирубина, D-димера, гипоальбуминемия. При ОАМ — увеличение плотности, протеинурия, эритроцитурия. Для ЦСЖ характерен нейтрофильный плеоцитоз.
• Выявление инфекционных агентов. Бактерии обнаруживаются с помощью микроскопии и посева на питательные среды смывов из носоглотки, глотки, мокроты, спинномозговой жидкости, крови или гнойных выделений. Самый быстрый метод выявления инфекционной палочки — это ПЦР. Серологическая диагностика (ИФА) проводится в парных сыворотках с интервалом не менее 14 дней, служит для ретроспективного подтверждения диагноза.
• Инструментальные методы. Требуется рентген грудной клетки или компьютерная томография легких с низкой дозой. Боковая рентгенография шеи используется при подозрении на эпиглоттит. В тяжелых случаях может быть проведена волоконно-оптическая ларингобронхоскопия. Рекомендуется УЗИ мягких тканей, брюшной полости. При симптомах менингита требуется люмбальная пункция.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с гнойным менингитом и пневмонией разной этиологии (часто при выделении возбудителя определяются только лабораторные различия). Эпиглоттит клинически похож на паратонзиллярный и заглоточный абсцесс. Инородные тела гортани, ожоги кислотами, щелочами имеют аналогичную клинику, но в этих случаях обычно известны детали анамнеза. Возможно, необходимо исключить острый стенозирующий ларингит, истинный дифтерийный круп.

Лечение гемофильной инфекции

Показания для госпитализации

Hib-инфекция в виде эпиглоттита, целлюлита, поражения жировой ткани на лице или менингита является показанием для экстренной госпитализации, часто в отделении интенсивной терапии. Стационарное лечение рекомендуется в зависимости от тяжести состояния. Таким образом, пневмонию без дыхательной недостаточности можно купировать в амбулаторных условиях. Есть эпидемические показания к стационарному лечению.

До 5-7 дней нормальной температуры тела при менингите и воспалении надгортанника назначается строгий постельный режим, предотвращаются пролежни и гипостатическая пневмония. Рекомендуется диета с высоким содержанием белка, витаминизированная, с повышенной водной нагрузкой (при отсутствии противопоказаний).

Консервативная терапия

Больные гемофильной инфекцией в обязательном порядке должны получать антибактериальные средства, которые необходимо вводить с первых часов после подтверждения диагноза. Лучше начинать лечение с настоя лекарств. Очень важно продезинфицировать контактных лиц, так как патогенный гемофильный вирус гриппа выявляется у 70% лиц, осуществляющих уход. Лечебная тактика включает:

1. Этиотропное лечение. Антибиотики широкого спектра действия назначаются с учетом возрастающей антибиотикорезистентности. Лекарства выбора: можно использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды, карбапенемы и фторхинолоны.
2. Патогенетические агенты. Проводится массивная детоксикация путем инфузии гидроксиэтилкрахмалов, кристаллоидов, введения растворов альбумина, свежезамороженной плазмы. Возможно назначение НПВП, реже глюкокортикостероидов.
3. Симптоматическая терапия. В его состав входят жаропонижающие, обезболивающие, седативные и другие препараты — муколитики, противокашлевые средства. Используются диуретики, кислородная терапия, противосудорожные средства. Осуществляется коррекция кислотно-щелочного баланса, компенсация хронических патологий.

Хирургическое лечение

Его проводят при флегмоне и абсцессах, особенно на лице. У половины пациентов с гнойным артритом плечевого и тазобедренного суставов требуется лечебная артроскопия. Местное лечение после широкого иссечения гнойного очага заключается в промывании, использовании антисептиков для повязок в растворимых формах, реже мазей. Для улучшения проходимости дыхательных путей часто проводят трахеостомию.

Прогноз и профилактика

Прогноз всегда тяжелый и зависит от формы гемофильной инфекции. Летальность достигает 10-20%. Специфическая профилактика не разработана. Вакцины можно вводить с 3-х месячного возраста, по схеме 3-4,5-6 месяцев, ревакцинация проводится в 1,5 года. Применяются как в виде многокомпонентных (Пентаксим, Инфанрикс Гекса), так и монопрепаратов (АктХИБ, Хиберикс). После 5 лет здоровые дети не вакцинируются.

К неспецифическим мерам относятся санитарно-просветительская работа с населением, гигиена бактерионосителей при эпидемиях, улучшение жилищных условий. Важным звеном профилактики является изоляция больных и контактных лиц дома или в стационаре, карантинные мероприятия в детских учреждениях (до 10 дней). Людям из группы риска показана экстренная антибиотикопрофилактика.