Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) — острая вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и лимфатических узлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток — атипичных мононуклеарных клеток. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству вирусов герпеса. Передача его от пациента происходит аэрозолем. Типичные симптомы инфекционного мононуклеоза: общие инфекционные явления, тонзиллит, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; На различных участках кожи возможны макулопапулезные высыпания.

Общие сведения

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) — острая вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и лимфатических узлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток — атипичных мононуклеарных клеток. Распространение инфекции широкое, сезонность не выявлена, наблюдается рост заболеваемости в период полового созревания (девочки 14-16 лет и мальчики 16-18 лет). Заболеваемость после 40 лет крайне редка, за исключением ВИЧ-инфицированных, у которых латентная инфекция может развиться в любом возрасте. При заражении вирусом в раннем детстве заболевание протекает как острая респираторная инфекция, в пожилом возрасте без выраженных симптомов. У взрослых клиническое течение болезни практически не наблюдается, так как в большинстве 30-35 лет формируется специфический иммунитет.

Причины

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ДНК-вирус из рода лимфокриптовирусов). Вирус принадлежит к семейству герпесвирусов, но в отличие от них не вызывает гибели клетки-хозяина (вирус размножается в основном в В-лимфоцитах), но стимулирует их рост. Помимо инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барра вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель инфекции. Изоляция вируса пациентами происходит с последних дней инкубационного периода и длится 6-18 месяцев. Вирус выводится со слюной. У 15-25% здоровых людей с положительным тестом на специфические антитела возбудитель обнаруживается в мазках из ротоглотки.

Механизм передачи вируса Эпштейна-Барра — аэрозоль, преобладающий путь передачи — по воздуху, возможно осуществление контактным путем (поцелуи, половой акт, грязные руки, посуда, предметы домашнего обихода). Кроме того, вирус может передаваться при переливании крови и во время родов от матери к ребенку. Люди имеют высокую естественную предрасположенность к инфекциям, но при заражении развиваются преимущественно легкие и стертые клинические формы. Незначительная заболеваемость среди детей до года свидетельствует о наличии врожденного пассивного иммунитета. Иммунодефицит способствует тяжелому течению и генерализации инфекции.

Патогенез

Вирус Эпштейна-Барра вдыхается людьми и поражает эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления слизистой оболочки), оттуда возбудитель попадает с лимфатическим током в регионарные лимфатические узлы, вызывая лимфаденит. Попадая в кровоток, вирус попадает в В-лимфоциты, где начинается активная репликация. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С кровотоком возбудитель распространяется по организму. В связи с тем, что внедрение вируса происходит в иммунных клетках и значительную роль в патогенезе играют иммунные процессы, заболевание определяется как связанное со СПИДом. Вирус Эпштейна-Барра сохраняется в организме человека на протяжении всей жизни, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период широко варьирует: от 5 дней до полутора месяцев. Иногда могут наблюдаться неспецифические продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные симптомы). В таких случаях наблюдается постепенное нарастание симптомов, нарастает недомогание, поднимается температура до субфебрильных значений, отмечаются заложенность носа и боль в горле. При осмотре выявляется гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, возможно увеличение миндалин.

При остром начале заболевания развиваются лихорадка, озноб, повышенное потоотделение, отмечаются симптомы интоксикации (боли в мышцах, головная боль), пациенты жалуются на першение в горле при глотании. Лихорадка может сохраняться от нескольких дней до месяца, течение (вид лихорадки) может быть разным.

Через неделю болезнь обычно переходит в фазу пика: проявляются все основные клинические симптомы (общая интоксикация, тонзиллит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Состояние больного обычно ухудшается (обостряются симптомы общей интоксикации), в горле — характерная картина катарального, язвенно-некротического, пленчатого или фолликулярного тонзиллита: интенсивная гиперемия слизистой оболочки миндалин, желтоватые рыхлые бляшки (a времена рода дифтерия). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, фолликулярная гиперплазия, возможные кровоизлияния в слизистую.

Полиаденопатия возникает в первые дни болезни. Увеличение лимфатических узлов можно обнаружить практически во всех доступных для пальпации группах, чаще всего поражаются затылочные, задние шейные и подчелюстные лимфатические узлы. На ощупь лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные (либо боли слабые). Иногда может наблюдаться небольшой отек окружающих тканей.

В разгар болезни у большинства пациентов развивается гепатолиенальный синдром: увеличиваются печень и селезенка, может появиться пожелтение склеры, кожи, диспепсия и потемнение мочи. В некоторых случаях отмечаются пятнисто-папулезные высыпания различной локализации. Сыпь непродолжительна, не сопровождается субъективными ощущениями (зуд, жжение) и не оставляет остаточного эффекта.

Пик болезни обычно длится около 2–3 недель, после чего наступает постепенное облегчение клинических симптомов и наступает период выздоровления. Температура тела нормализуется, признаки боли в горле исчезают, печень и селезенка возвращаются к нормальным размерам. В некоторых случаях признаки аденопатии и субфебрилитета могут сохраняться в течение нескольких недель.

Инфекционный мононуклеоз может приобретать хроническое рецидивирующее течение, в результате чего продолжительность заболевания увеличивается до полутора лет и более. Течение мононуклеоза у взрослых обычно постепенное, с продромальным периодом и меньшей выраженностью клинических симптомов. Лихорадка редко держится более 2 недель, лимфаденопатия и гиперплазия миндалин незначительны, но чаще встречаются симптомы, связанные с функциональным расстройством печени (желтуха, диспепсия).

Осложнения

Осложнения инфекционного мононуклеоза в основном связаны с развитием сопутствующей вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит, закупорка верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей могут быть тяжелые формы гепатита, иногда (редко) двусторонние интерстициальные формы инфильтрации легких. Также к редким осложнениям можно отнести тромбоцитопению, чрезмерное удлинение капсулы селезенки может привести к разрыву селезенки.

Диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительную нейтропению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки различной формы с большой базофильной цитоплазмой — атипичные мононуклеарные клетки. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, часто их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые несколько дней мононуклеарные клетки могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занять 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в период выздоровления, в то время как атипичные мононуклеарные клетки часто сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не используется из-за ее трудолюбия и нерациональности, хотя можно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к антигенам VCA вируса Эпштейна-Барра. Сывороточные иммуноглобулины М-типа часто определяются даже в инкубационный период, а на пике заболевания они отмечаются у всех пациентов и исчезают не ранее, чем через 2-3 дня после выздоровления. Обнаружение этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После заражения в крови присутствует специфический иммуноглобулин G, который сохраняется на протяжении всей жизни.

Пациенты с инфекционным мононуклеозом (или люди с подозрением на инфекцию) проходят тройное серологическое обследование (впервые — в период острой инфекции и с интервалом в три месяца — еще два раза) для выявления ВИЧ-инфекции, так как оно также может указывать на наличие инфекции наличие мононуклеарных клеток в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангины разной этиологии необходимо обратиться к отоларингологу и провести фарингоскопию.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз легкой и средней степени тяжести лечится в амбулаторных условиях, при тяжелой интоксикации, сильной лихорадке рекомендуется постельный режим. Если есть признаки нарушения функции печени, диета No. 5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, в комплекс показанных мероприятий входят детоксикация, десенсибилизация, общеукрепляющая терапия и симптоматические средства, в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза удушья при закупорке гортани гиперпластическими миндалинами — показание к краткосрочному назначению преднизолона.

Антибактериальная терапия назначается при некротических процессах в глотке с целью подавления местной бактериальной флоры и предотвращения вторичных бактериальных инфекций, а также при имеющихся осложнениях (вторичная пневмония и др.). Препаратами выбора являются пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Препараты сульфаниламид и левомицетин противопоказаны из-за побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки — показание к экстренной спленэктомии.

Прогноз и профилактика

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения могут значительно его усугубить, при этом заболевание возникает достаточно редко. Остаточные явления в крови являются основанием для диспансерного наблюдения в течение 6-12 месяцев.

Профилактические меры, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, аналогичны мероприятиям острых респираторных инфекционных заболеваний, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов отсутствие противопоказаний. Специфической профилактики (вакцинации) от мононуклеоза не разработано. Меры экстренной профилактики применяются в отношении детей, которые пообщались с больным, они заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге болезни проводится тщательная влажная уборка, дезинфицируются личные вещи.