Токсокароз

Токсокароз — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое личинками токсокарических аскарид. Инвазия характеризуется лихорадкой, периодическими высыпаниями на коже и увеличением размера печени. Патология сопровождается поражением глазных яблок и внутренних органов: сердца, головного мозга, легких. Диагностика заключается в обнаружении специфических антител против возбудителя. Лечение этиотропное (глистогонные препараты), также применяется симптоматическая терапия, в отдельных случаях проводятся хирургические вмешательства.

Общие сведения

Токсокароз относится к гельминтозам, связанным с миграцией личинок гельминтов животных (кошек, собак, лисиц). Токсокар был открыт в 1782 году немецким ученым Вернером; болезнь человека, вызываемая этим гельминтом, известна с 1950 года. Гельминтоз широко распространен, наибольшее количество случаев зарегистрировано во Франции, Испании, Австрии, США, Индии, Японии, Корее, Бразилии, Китае и России. Сезонность лето-осень. В группу риска входят дети в возрасте до 6 лет, обычно связанные с геофагами, работники коммунальных служб, ветеринары, собаководы, автомеханики, владельцы садов и экскаваторы.

Токсокароз

Причины токсокароза

Возбудителем является аскарида Toxocara, наиболее частая инвазия, вызываемая видами T sanis (собаки) и T cati (кошки). В основной цикл развития паразита не входит человеческий организм, поэтому люди оказываются случайными хозяевами гельминта, который в таких условиях не может достичь половозрелой формы. Источником заражения является больное животное (обычно собака), больной человек не является эпидемиологически опасным. Считается, что процент инфицированных токсокарозом среди взрослых собак колеблется от 15 до 50%, щенков — до 80%.

Больные животные выделяют яйца гельминтов с фекалиями, сами паразиты в половозрелом виде обнаруживаются у постоянного хозяина в пищеварительном тракте. Наиболее опасны дворы, детские площадки, парки, так как загрязнение почвы яйцами паразитов обнаруживается в 10-40% проб почвы. Заражение происходит при контакте и через пищу: поглаживание, игры с животными, особенно бездомными, употребление в пищу немытых ягод, фруктов и овощей. Отметим, что тараканы могут потреблять яйца токсокара с последующим высвобождением до 25% потенциально жизнеспособных особей, что играет важную роль в распространении инфекции в повседневной жизни.

Патогенез

После того, как яйца токсокар попали в тонкий кишечник человека (в основном, в двенадцатиперстную кишку), личинки высвобождаются и попадают в системный кровоток через слизистую оболочку. Сначала токсокары вводятся в печень и правую половину сердца, затем в легочную артерию и левый желудочек, откуда они попадают в большой круг кровообращения. Распространяясь по организму, личинки поселяются в различных органах и тканях, вызывая геморрагические и некротические изменения, образование воспалительных очагов в виде гранулем, в центре которых находится некротическая ткань и личинка, вокруг воспалительного инфильтрата.

Когда продукты жизнедеятельности попадают в кровоток, возникают аллергические реакции. Часть личинок погибает, остальные гельминты выделяют особое маскирующее вещество, позволяющее им сохраняться в организме до 10 лет, периодически мигрируя по кровеносной системе и поражая новые ткани. Особенностью токсокара является образование гранулем в поджелудочной железе, головном мозге, печени, легких, миокарде и мезентериальных лимфатических узлах. Патогенез поражения глаз до конца не изучен, существуют гипотезы о низкой активности инвазии и низкой выраженности иммунного ответа.

Патогенез эпилепсии при токсокарозе до конца не изучен. Было высказано предположение, что повреждение головного мозга может привести к образованию фиброзного рубца после острого воспаления или хронических гранулем. Другая теория объясняет появление судорог при повреждении нейронов повышенной выработкой провоспалительных цитокинов из-за увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера, вызванного паразитами, а также аутоантител к нейронным элементам, которые часто обнаруживаются у пациентов при токсокарозе.

Классификация

Классификация токсокароза у человека основана на глубине проникновения в организм человека. Гельминтоз практически всегда протекает с минимальной или неспецифической (субклинической) клиникой, бессимптомная форма встречается в 13% случаев заболевания, поражения органов более характерны для детей. Выделяют следующие виды токсокароза:

1. Окуляр Типичный для детей старше 8 лет, подростков и молодых людей. Поражение зрительного аппарата обычно одностороннее, протекает в виде хронического эндофтальмита, увеита, абсцесса стекловидного тела, папиллита, кератита и косоглазия. При длительном курсе возможна слепота.
2. Висцеральный. Это острое или хроническое заболевание с поражением дыхательной системы, сердца, кожи, лимфатических узлов, селезенки, печени, суставов и мышц. Часто наблюдаются диарея, тошнота и рвота. Описаны поражения головного мозга: периодические головные боли, менингоэнцефалит, судороги.

Симптомы токсокароза

Инкубационный период определить сложно, считается, что он может длиться несколько лет. При остром начале наблюдается повышение температуры тела до 38,5 ° С и выше, поражения органов дыхания — от заложенности носа, сухого кашля и боли в горле до сильной одышки и астматического состояния. На коже появляется зудящая сыпь в виде волдырей и пятен, при подкожном расположении личинок видны приподнятые над поверхностью прямые или извилистые красновато-коричневые ходы. У детей часто выявляются безболезненные плотно-эластичные увеличенные лимфатические узлы. Больные токсокарозом часто жалуются на боли в животе, тошноту, а иногда и на рвоту и разрыв стула.

Хронический вариант токсокароза протекает с периодами ремиссии и обострений. Около 30% пациентов сообщают о повторяющихся высыпаниях, потере веса, длительном (37–38 ° C) субфебрилитете и увеличении лимфатических узлов. В период хронической инвазии могут возникнуть боли в области сердца, ощущение «угасания», учащенное сердцебиение, что свидетельствует о поражении сердечной мышцы. Возможны боли и ограничение движений в крупных суставах, бледность кожи и слизистых оболочек, нарушение вкуса, повышенная утомляемость. У детей токсокароз может проявляться замедлением умственного роста и развития, агрессивностью.

Глазной токсокароз сопровождается постепенным ухудшением зрения, зрения, появлением «пятен» перед глазами, слепого пятна в поле зрения (скотом). В подавляющем большинстве случаев поражается один глаз. Явления термической реакции и интоксикации отсутствуют. Поражение нервной системы характеризуется повышенной раздражительностью, гиперактивностью, сильными головными болями, судорогами и параличом, может протекать при высокой температуре (более 39 ° C), ознобе, утомляемости, слабости, нарушении сознания, потере способности к продуктивному контакту.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями висцерального токсокароза являются бронхиальная астма, хронический бронхит и эпилепсия, отслойка глаза и сетчатки глаза и односторонняя слепота. Подкожное расположение личинок токсокара приводит к присоединению вторичной бактериальной инфекции, образованию инфильтратов, абсцессов и флегмонов, поражение легких — к тяжелым пневмониям смешанной этиологии с усилением дыхательной недостаточности. Массивная инвазия гельминтов, поражение нескольких органов может быть фатальным. У беременных токсокароз часто проявляется самопроизвольным выкидышем, задержкой внутриутробного развития.

Диагностика

Диагноз токсокароз подтверждает врач-инфекционист. Для исключения сочетания висцерального и глазного гельминтозов обязательно обследование у офтальмолога, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Диагностические методы, необходимые для выявления травм от токсокароза, включают следующие методы:

• Физические исследования. При осмотре кожных покровов обнаруживается крапивница, эритематозная сыпь, лимфаденопатия. При аускультации в легких могут выслушиваться сухие влажные хрипы. Живот мягкий, чувствительный при пальпации, часто наблюдается гепатоспленомегалия. При поражении головного мозга выявляются менингеальные признаки.
• Офтальмологическое обследование. При токсокарозе глаза при офтальмоскопии личинки токсокар обнаруживаются в стекловидном теле, макуле и в области головки зрительного нерва; при осмотре можно зафиксировать движение паразита. Экссудативные изменения стекловидного тела описываются как «снежные комы», часто с кровоизлияниями, фиброзом и отслоением сетчатки.
• Лабораторное исследование. В общеклиническом анализе крови на токсокароз наблюдается выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ и часто эозинофилия (6-90%). При длительной инвазии обнаруживается анемия. Биохимические показатели в пределах нормы, возможно повышение активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, амилазы и креатинфосфокиназы, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия. Общий анализ мочи без специфических изменений. Кристаллы Шарко-Лейдена можно найти в мокроте пациентов с поражением легких.
• Выявление инфекционных агентов. Основной метод — серологический. ИФА с токсокарными антигенами считается положительным при титре 1: 400 (инвазия), значения 1: 800 и более являются признаком висцеральной формы. При поражении глаз диагностическим считается титр антител 1: 200 и выше; исследование слезной жидкости более информативно. Подтверждение диагноза токсокароз возможно методом иммуноблоттинга.
• Инструментальные техники. При поражении легких на рентгеновских снимках ОГК появляются мутные инфильтраты — «симптом метели». На УЗИ брюшной полости висцеральной формы выявляются гиперэхогенные округлые очаги в паренхиматозных органах. КТМС или МРТ головного мозга показаны при подозрении на инвазию токсокар в мозг: специфическими симптомами считаются круглые гранулемы, расположенные в коре или подкорке. При появлении признаков поражения сердца проводится электрокардиография; при возникновении судорог назначают ЭЭГ.

Дифференциальная диагностика проводится с аскаридозом, при котором часто наблюдается кишечная непроходимость, острая обструктивная дыхательная недостаточность. Необходимо исключить опторхоз и стронгилоидоз, протекающие при желтухе, болях в правом подреберье и разрывах стула. Глазную форму токсокароза дифференцируют от ретинобластомы, проявляющейся лейкокорией, косоглазием, слезотечением, светобоязнью, вторичной глаукомой. Кожные проявления могут быть результатом укусов насекомых, воздействия аллергенов.

Лечение токсокароза

Показаниями к стационарному лечению являются висцеральные формы заболевания. Постельный режим назначается только при наличии лихорадки и рекомендуется до 2-4 дней при длительном отсутствии повышенных значений температуры тела. Особой диеты нет, однако с учетом некоторых побочных эффектов применяемых препаратов желательно воздержаться от приема жирного, жареного, алкогольного, пряностей, маринадов, сладостей. Важно соблюдать режим потребления, исключить контакт с возможными пищевыми и бытовыми аллергенами. Самовольное прерывание начатого медикаментозного лечения недопустимо.

• Антигельминтная терапия. Альбендазол, мебендазол, диэтилкарбамазин, используемые в таблетках, считаются высокоэффективными глистогонными средствами для уничтожения мигрирующих личинок. По отношению к токсокарам, расположенным в гранулемах, эти препараты не обладают выраженным нейтрализующим действием.
• При глазном токсокарозе используются хирургические методы лечения, которые включают микрохирургическое удаление гранулем, лазерную коагуляцию для разрушения личинок в середине глаза и коррекцию отслоения сетчатки.
• Симптоматическая терапия проводится по показаниям. В его состав входят жаропонижающие (парацетамол, целекоксиб), детоксификаторы (хлорзат, растворы глюкозы), десенсибилизаторы (глюконат, хлорид кальция), антигистаминные препараты (хлорапирамин, дезлоратадин), отхаркивающие средства (ацетилцистеин, мукалатин и другие), ферментные средства.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных формах благоприятный, летальных случаев не описано. Продолжительность приема препаратов может составлять до 3-4 недель и более, иногда требуется несколько курсов с перерывами в 2-4 месяца. Критериями эффективности являются исчезновение клиники, снижение уровня антител и эозинофилия в крови. Случаи диссеминированного токсокароза описаны у людей с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, а также у пациентов, длительно принимающих системные глюкокортикостероиды или проходящих лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний.

Профилактические вакцины на основе ДНК показали положительный эффект у мышей, и исследования продолжаются. Рекомендуется следить за популяцией бездомных животных, выгуливать собак в специально отведенных местах. Важными мерами контроля неспецифической заболеваемости являются отучение детей от употребления земли, привитие навыков личной гигиены после игр на улице, в песочнице, общения с животными; тщательное мытье ягод, зелени, овощей и фруктов перед едой; противогельминтные препараты, отпускаемые по рецепту для беременных собак, новорожденных щенков.