Болезнь Пламмера (Тиреотоксическая аденома, Токсический многоузловой зоб)

Болезнь Пламмера — эндокринное заболевание, вызванное развитием аденомы щитовидной железы, которая активно вырабатывает гормоны щитовидной железы. Проявляется симптомами гипертиреоза: похудание, одышка, слабость, сонливость, тахикардия, аритмия. В диагностический комплекс входит консультация и осмотр эндокринолога, УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы, анализы крови на тироксин, трийодтиронин и тиреотропный гормон. Лечение проводится хирургическими методами (реже фармакологическими), пожилым пациентам показана радиойодтерапия, этанольная склеротерапия узлов щитовидной железы.

Общие сведения

Болезнь Пламмера (тиреотоксическая аденома, токсический многоузловой зоб) получила свое название от фамилии американского физиолога, эндокринолога Генри Стэнли Пламмера. В 1913 г он опубликовал работу, в которой описал патологическое состояние, проявляющееся тиреотоксикозом, но без некоторых классических признаков диффузного токсического зоба и отличающееся от него механизмами происхождения. Более подвержены заболеваемости женщины, соотношение полов 4: 1. Редкие случаи токсической аденомы зарегистрированы среди подростков и детей. Общие эпидемиологические показатели наиболее высоки в районах, эндемичных по зобу.

Болезнь Пламмера

Причины

Природа тиреотоксической аденомы полиэтиологична и не всегда может быть достоверно установлена. Считается, что основную роль в возникновении эндокринопатии играют соматические мутации клеток железы и внешние провоцирующие воздействия (интоксикация, ионизирующее излучение). Частота генетических изменений, приводящих к развитию синдрома, увеличивается в регионах с дефицитом йода. Предположительно, мутации запускают активацию домена rTTG в тироцитах, независимо от силы естественных регуляторных сигналов гипофиза и аутоантител к рецепторам ТТГ, которые определяются при аутоиммунных триеопатиях. Мутации в рецепторах ТТГ, расположенных на эпителии щитовидной железы, приводят к гиперактивации отдельных секреторных клеток, которые начинают автономно и бесконтрольно вырабатывать гормоны щитовидной железы.

Патогенез

Болезнь Пламмера сопровождается тиреотоксикозом, который вызван чрезмерной выработкой йодированных гормонов клетками автономной аденомы. Ключевым звеном в патогенезе являются мутации рецепторов тиреотропина, приводящие к их самоактивации — способности поглощать больше йода и синтезировать тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) без регулирующего действия тиреотропного гормона. Развиваются гиперплазия и гиперфункция отдельных эпителиальных клеток. В дальнейшем под действием факторов роста тироциты разрастаются, образуя активную гормональную доброкачественную эпителиальную опухоль — токсическую тироаденому. Другой патогенетический механизм образования опухолей — изменение гена G-белка, повышающего функциональную активность отдельных фолликулов.

Тиреотоксикоз возникает в основном из-за воздействия трийодтиронина. Уровень ТТГ и тиролиберина остается нормальным или снижается. При длительном течении болезни выработка тиреотропина гипофизом подавляется — срабатывает закон обратной связи. На морфологическом уровне болезнь Пламмера характеризуется микрофолликулярным строением аденом. Если образуется многоузловое образование, параллельно с характерными микрофолликулярными опухолями могут возникать макрофолликулярные опухоли.

Симптомы болезни Пламмера

Отличительной особенностью заболевания является преобладание в клинической картине нарушений ритма сердца и миопатии. У пациентов определяется синусовая тахикардия и трепетание предсердий — сердечные синдромы, которые субъективно переживаются как сердцебиение, дискомфорт, чувство тяжести или боли в сердце. При тяжелом течении болезни возникает чувство нехватки воздуха, одышка, слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Тиреотоксическая миопатия проявляется мышечной слабостью, гипотрофией, тремором и, реже, миалгиями. Пониженный тонус диафрагмальной мышцы усиливает одышку. Раньше привычная физическая нагрузка становится невыносимой. Офтальмологические нарушения представлены симптомом Грефе (отделение верхнего века от радужки при взгляде вверх) и симптомом Мебиуса (неспособность сосредоточиться на близлежащих объектах).

Меняется эмоциональное состояние пациентов: они становятся чрезмерно возбудимыми, эмоционально неуравновешенными, часто плачут, провоцируют конфликты, испытывают необоснованные страхи и тревоги. Снижается целенаправленность поведения, ускоряются речевые и мыслительные процессы, но ухудшается концентрация внимания. Возникает суетливость, бессонница, тремор в пальцах рук.

Скорость обмена веществ увеличивается, поэтому пациенты испытывают приливы, часто потеют, плохо переносят жару и повышенную влажность, худеют, несмотря на то, что у них повышается аппетит и увеличивается калорийность рациона. Температура тела нормальная или повышена до субфебрильных значений. Нарушаются сексуальные функции: у мужчин снижается потенция, у женщин менструальный цикл становится нерегулярным, ежемесячные кровотечения сопровождаются сильными болями, обмороками. У обоих полов возрастает риск бесплодия.

Осложнения

При разрастании аденомы и отсутствии лечения болезни Пламмера возрастает риск перерождения доброкачественной опухолевой ткани в злокачественную. Фолликулы трансформируются в карциноматозные клоны, которые служат основой для развития рака щитовидной железы, особенно его агрессивных форм. По статистике, частота этого осложнения среди взрослых пациентов колеблется от 2 до 5%. Еще одна проблема — это побочные эффекты лечения радиоактивным йодом. Патофизиологи предполагают, что такая терапия может выступать провоцирующим фактором при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, например, при болезни Грейвса-Базедова, тиреоидите Хашимото. Сочетание этих заболеваний с болезнью Пламмера встречается в 2-4% всех аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Диагностика

Больных осматривает эндокринолог. Основные диагностические задачи — определение тиреотоксикоза и дифференциация болезни Пламмера от клинически схожих аутоиммунных заболеваний щитовидной железы — болезни Грейвса, тиреоидита Хашимото. Комплексное исследование включает следующие методы:

• Клиническое исследование. У пациентов наблюдаются расстройства, характерные для тиреотоксикоза: утомляемость, ощущение жара, учащенное сердцебиение, повышенная жажда и аппетит, повышение температуры тела. Обычно среди симптомов особенно выделяются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Физический осмотр. При пальпации в области шеи обнаруживается образование округлой формы с плавными четкими контурами. Узел часто бывает эластичным, гладким, не вызывает боли, смещается при глотании. При аускультации диагностируется тахикардия. Обследование не выявляет эндокринной офтальмопатии и / или претибиальной микседемы.
• Инструментальное обследование. По результатам УЗИ щитовидной железы определяется новообразование округлой формы (четкая граница, однородная гиперэхогенная структура). При радионуклидном исследовании наблюдается низкое накопление или полное отсутствие препарата в ткани, не являющейся частью узла.
• Лабораторный тест. По результатам анализов крови выявляется повышенный или повышенный уровень трийодтиронина, нормальная или умеренно повышенная концентрация тироксина. Показатели уровня ТТГ снижены. Титры аутоантител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину не превышают нормы.

Лечение болезни Пламмера

Схема лечения всегда подбирается индивидуально. Сегодня в клинической эндокринологии наиболее распространенными методами лечения аденомы являются консервативное, хирургическое и радиоактивное. Возможность и безопасность того или иного вмешательства оценивается врачом индивидуально в зависимости от объема опухоли, прогрессирования патологии, возраста пациента. Известно четыре тактических подхода:

1. Медицинское лечение. Консервативная терапия тиреостатическими препаратами проводится в тех случаях, когда активность опухолевого процесса незначительна, новообразование небольшое, динамика роста не наблюдается, а кроме того, при необходимости достижения ремиссии до операции. Действие тиреостатиков направлено на угнетение отдельных фаз биосинтеза йодсодержащих гормонов.
2. Операция. Большинству пациентов показано хирургическое удаление опухоли. Объем операции зависит от размера аденомы, ее локализации. Выполняется энуклеация узла, резекция доли железы или тиреоидэктомия. После операции функция железистых тканей постепенно восстанавливается (кроме тиреоидэктомии).
3. Радиойодтерапия. Если есть противопоказания к операции, то пациентам старше 50-60 лет назначают терапию радиоактивным йодом. К недостаткам метода можно отнести риск развития гипотиреоза и дополнение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
4. Деструкция узлов этанолом. При небольших токсических аденомах можно использовать чрескожные инъекции склерозирующего этанола. Интервалы между сеансами и количество вводимого алкоголя определяются на протяжении всей процедуры. Этот метод лечения относительно новый, исследования его эффективности и безопасности продолжаются.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и назначении адекватной терапии болезнь Пламмера не представляет опасности для здоровья и жизни пациента. Хирургическими и консервативными методами можно полностью избавиться от опухоли и восстановить функции железистой ткани, а злокачественное новообразование аденом — довольно редкое явление. Есть ряд вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить ваши шансы на развитие этого состояния. Рекомендуется соблюдать диету с достаточным поступлением йода, принимать йодсодержащие препараты по назначению врача, избегать ионизирующего излучения и попадания в организм токсинов.