Диабетическая энтеропатия

Диабетическая энтеропатия — это осложнение сахарного диабета, варианта диабетической вегетативной нейропатии, при котором нарушена иннервация пищеварительного тракта. Типичные проявления — диарея и стеаторея. Стул становится обильным, болезненным, водянистым, частота испражнений от 4-6 до 30 раз в сутки. Часто понос усиливается ночью, в сочетании с недержанием кала — энкопрезом. Стул состоит из большого количества жира и имеет маслянистый оттенок. Во время диагностики после сбора клинических данных, анализов кала и крови проводятся инструментальные исследования кишечника. Медикаментозное лечение направлено на восстановление нормогликемии, устранение симптомов энтеропатии.

Общие сведения

Диабетическая невропатия — специфическое поражение нервной системы, при котором нарушается работа вегетативного отдела, регулирующего деятельность внутренних органов, эндокринных и экзокринных желез, лимфатических и кровеносных сосудов. Диабетическая энтеропатия — это желудочно-кишечная форма автономной диабетической нейропатии. Наиболее распространенное понимание этого термина как поражение всего кишечника, а не только его тонкого участка. При комплексном подходе диабетический гастропарез считается частным проявлением энтеропатии. Распространенность этого осложнения составляет 20%. Чаще всего диагностируется у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Диабетическая энтеропатия

Причины

Осложнение развивается при длительном течении сахарного диабета из-за дисметаболических изменений, влияющих на работу периферической нервной системы (ПНС). Нарушение процессов иннервации пищеварительного тракта приводит к нарушению моторики гладкой мускулатуры, снижению ферментативной и кислотной активности пищеварения и развитию соответствующих желудочно-кишечных расстройств. Точные причины развития диабетической энтеропатии не установлены, но выявлен ряд предрасполагающих факторов:

• Возраст и пол. По статистике, пациенты старше 40-45 лет более подвержены желудочно-кишечным синдромам. Нарушения функции кишечника чаще всего диагностируются у мужчин.
• Продолжительность сахарного диабета. Развитие энтеропатии сопровождается длительным течением диабета. Средняя продолжительность течения заболевания с этим осложнением составляет 8 лет.
• Некомпенсированная гипергликемия. Частое повышение уровня сахара в крови вызывает метаболические изменения, влияющие на функционирование ПНС. Чем чаще и дольше пациент находится в фазе декомпенсации, тем больше вероятность развития невропатии.
• Нарушения липидного обмена. Развитию стеатореи способствует гиперлипидемия и ожирение. Риск увеличивается при курении, наличии у пациента артериальной гипертензии.
• Пониженный иммунитет. При снижении естественных защитных функций организма условно-патогенная микрофлора активно размножается. Оппортунистические инфекции предрасполагают к энтеропатии.

Патогенез

В клинической эндокринологии патогенетической основой диабетической энтеропатии считается нарушение функций ПНС, а также дисбаланс гормонов, вырабатываемых желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой. Невропатический компонент проявляется несоответствием перистальтики кишечника и желчевыводящих путей. На патоморфологическом уровне определяются дегенеративные изменения нервных волокон и ганглиев с сохранением мелких сосудов и слизистых оболочек.

Изменения гормонального фона отражаются на моторике и секреции кишечника: подавление адренергических реакций вызывает гиперсекрецию и снижение абсорбции воды, что увеличивает риск диареи. Среди нарушений перистальтики выделяется угнетение моторики со склонностью к псевдобструкции кишечника.

Замедляя волнообразные сокращения стенок кишечника, снижая способность стенок устранять патогенную и условно-патогенную микрофлору, преждевременное поступление желчи создает основу для размножения инфекционных агентов и развития синдрома размножения бактерий. Образуется дефицит ферментов, микроорганизмы расщепляют желчные кислоты, повреждаются клетки эпителия кишечника. Все эти процессы приводят к развитию осмотической диареи и стеатореи.

Симптомы диабетической энтеропатии

Характерно волновое проявление симптомов, чередование обострений и относительных ремиссий. Острые периоды тяжелые и длятся от нескольких часов до месяца. Ремиссия никогда не бывает полной, и легкие симптомы сохраняются. В клинической картине преобладают проявления диареи, стеатореи. Стул жидкий, частота испражнений в течение дня от 5 при легкой форме энтеропатии до 20-30 при тяжелом течении. Стул коричневый, маслянистый, с трудом смывается водой.

Ночью позывы учащаются, непроизвольное опорожнение кишечника (ночной энкопрез). Стеаторея протекает без значительной потери веса, а диарея редко вызывает обезвоживание, если не добавляются симптомы пареза желудка и полиурии. При учащении стула у пациентов развиваются тенезмы — постоянные режущие, тянущие и жгучие боли в области прямой кишки без выделения стула. Хроническая псевдообструкция кишечника проявляется периодическими приступами тошноты, иногда рвотой, чувством вздутия живота и дискомфортом внизу живота, усиливающимися после еды. Понос может чередоваться с запором.

При длительном курсе развивается синдром мальабсорбции, ухудшается всасывание питательных веществ, снижается масса тела. Поскольку здоровье ухудшается после еды, пациенты становятся избирательными в выборе еды, страха и стресса перед едой. Возможны симптомы, указывающие на нарушение моторики вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта — желудка и пищевода. В частности, пациенты жалуются на дисфагию, боли в эпигастрии, изжогу.

Осложнения

Энтеропатия не связана с повышенным риском смертности, но ее проявления значительно ухудшают качество жизни пациентов и степень компенсации сахарного диабета. Желудочно-кишечные расстройства не являются традиционным осложнением заболевания, поэтому у большого количества пациентов желудочно-кишечные расстройства остаются невыявленными и нелеченными. Затяжная энтеропатия возникает в сочетании с гастропарезом и почечной недостаточностью. В таких случаях существует риск электролитных нарушений воды, что влечет за собой изменения в работе сердца, сосудов, мышц.

Диагностика

Диагноз ставит эндокринолог. Ключевыми задачами исследования являются выявление признаков диабетической полинейропатии, исключение других причин диареи, например, отравления, глютеновой болезни, заражения гельминтами и злоупотребления заменителями сахара. При полной диагностике выполняются следующие процедуры:

• Сбор клинических и анамнестических данных. Для постановки диагноза врач выясняет наличие сахарного диабета, длительность и характер его течения, соблюдение правил лечения. Больные жалуются на боли в животе, диарею, которая часто усиливается после еды и во время сна.
• Инструментальные исследования желудочно-кишечного тракта. Выполняется рентгенография бариевого пассажа, компьютерная томография тонкой кишки, эндоскопическое исследование тонкой и толстой кишки. Энтеропатия характеризуется замедлением моторики верхних отделов тонкой кишки и ускорением моторики нижних. При псевдообструкции диагностируют вздутие петель кишечника.
• Анализы крови и кала. Чтобы отличить диабетическую энтеропатию от целиакии, проводится анализ крови на антитела к эндомизию и тканевую трансглутаминазу. Для исключения панкреатической недостаточности определяют активность панкреатической эластазы в кале. Дополнительно назначается копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, на яйца гельминтов.

Лечение диабетической энтеропатии

Терапия проводится одновременно по нескольким направлениям. Основная цель — этиотропное лечение, целью которого является устранение гипергликемии и достижение компенсаторного состояния диабета. Кроме того, используются препараты, восстанавливающие работу СНП и снимающие симптомы острой диареи. Таким образом, в схему лечения входят следующие составляющие:

• Коррекция гипергликемии. Снижение уровня глюкозы в плазме до нормального и его стабилизация — важные условия для предотвращения развития невропатии. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа подбирается оптимальный вариант инсулинотерапии. При сахарном диабете 2 типа показаны гипогликемические препараты. Пациентам обеих групп рекомендуется лечебная диета с пониженным содержанием углеводов, разрабатывается система физического воспитания.
• Нейротропное лечение. Пациентам назначают витамины группы В, обладающие нейротрофическим, регенерирующим и нейромодулирующим действием. Для нормализации обменных процессов и смягчения дисметаболического воздействия на нервную систему используются препараты альфа-липоевой кислоты.
• Устраните диарею. При отсутствии псевдобструкции используются препараты, снижающие перистальтику кишечника, например, лоперамид. Для восстановления адренергических влияний, улучшения реабсорбции жидкости и подавления парасимпатических влияний на перистальтику используются стимуляторы альфа2-адренорецепторов. При гипогликемических нарушениях проводится терапия калийсодержащими препаратами, а при признаках бактериальной инфекции — антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика

Диабетическая энтеропатия — прогностически благоприятное осложнение. Сочетание этиотропной терапии и симптоматического лечения позволяет быстро улучшить самочувствие пациентов, предотвратить развитие невропатии. Специфической профилактики не разработано. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови важно для снижения риска энтеропатии. Для этого необходимо строго соблюдать предписания врача, самостоятельно не менять дозировку и режим приема / введения препаратов, придерживаться низкоуглеводной диеты и регулярно давать физическую нагрузку организму.