Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП, ДГПЖ)

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ, ДГПЖ)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — это разрастание железистой ткани и стромы переходной зоны простаты, что приводит к увеличению органа. Аденома простаты может вызывать нарушения мочеиспускания: слабую струю мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частую или ночную стимуляцию, парадоксальную задержку мочи. Диагноз ставится на основании ПСА, ТРУЗИ, урофлоуметрии и анкеты для оценки симптомов IPSS. Лечение зависит от объема железы, возраста, сопутствующей патологии и выраженности симптомов: использование выжидательной тактики, медикаментозная терапия, хирургические вмешательства, в том числе малоинвазивные методы.

Общие сведения

Доброкачественная гиперплазия простаты (аденома простаты, аденома простаты, аденома простаты) — распространенная глобальная проблема, с которой сталкивается треть мужчин старше 50 и 90% пациентов, доживших до 85 лет. По статистике, около 30 миллионов мужчин страдают дисфункцией мочеполовой системы, связанной с аденомой простаты, и с каждым годом эта цифра увеличивается. Заболевание чаще встречается у афроамериканцев с изначально более высоким уровнем тестостерона, активностью 5-альфа-редуктазы, факторами роста и экспрессией рецепторов андрогенов (популяционная черта). У жителей восточных стран аденома простаты регистрируется реже, что, по всей видимости, связано с употреблением большого количества продуктов, содержащих фитостерины (рис, соя и ее производные).

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ, ДГПЖ)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Причины ДГПЖ

Очевидно, аденома простаты — заболевание многофакторное. Главный фактор — это изменение уровня гормонов, связанное с естественным старением при нормальном функционировании яичек. Существует множество гипотез, объясняющих механизмы развития заболевания (теория стромально-эпителиальных отношений, стволовые клетки, воспаление и т.д.), Но большинство исследователей считают гормональную теорию фундаментальной. Предполагается, что возрастное преобладание дигидротестостерона и эстрадиола стимулирует специфические рецепторы в железе, которые вызывают клеточную гиперплазию. Дополнительные основные факторы риска включают:

  • Избыточный вес / ожирение. Скопление жировой ткани, особенно в области живота, — одна из косвенных причин увеличения простаты. Это связано с низким уровнем тестостерона у полных мужчин. Также при гипоандрогении увеличивается количество эстрогенов, что увеличивает активность дигидротестостерона, способствующего гиперплазии.
  • Сахарный диабет. Повышенный уровень глюкозы и инсулинорезистентность ускоряют прогрессирование ДГПЖ. Уровень глюкозы при диабете выше не только в крови, но и во всех клетках простаты, что стимулирует их рост. Кроме того, сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, в том числе предстательную железу, что может привести к увеличению простаты. Несколько исследований показывают, что среди мужчин с диабетом и повышенным уровнем липопротеинов низкой плотности ДГПЖ выявляется в 4 раза чаще.
  • Особенности питания. Диета с высоким содержанием жиров увеличивает вероятность гиперплазии простаты на 31%, а ежедневное употребление красного мяса — на 38%. Точная роль жирной пищи в возникновении гиперпластических процессов неизвестна и, как полагают, способствует гормональному дисбалансу, связанному с ДГПЖ.
  • Наследование. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность: если у родственников-мужчин первой линии диагностирована аденома простаты с тяжелыми симптомами на ранней стадии, риск ее развития у следующего поколения мужчин возрастает.

Патогенез

Тестостерон в организме мужчины содержится в разных концентрациях: его уровень выше в крови и меньше в простате. У пожилых мужчин уровень тестостерона падает, но уровень ДГТ остается высоким. Значительную роль играет простатоспецифический фермент 5-альфа-редуктаза, благодаря которому тестостерон превращается в 5-альфа-дигидротестостерон. Наиболее чувствительны к его действию рецепторы андрогенов и ДНК ядер клеток простаты, которые стимулируют синтез факторов роста и подавляют апоптоз (нарушение запрограммированных процессов естественной смерти). В результате старые клетки живут дольше, а новые активно делятся, вызывая разрастание тканей и рост аденомы.

Увеличенная простата способствует затруднению мочеиспускания на фоне сужения простатической уретры (особенно, если рост аденомы направлен в мочевой пузырь) и повышению тонуса гладкомышечных волокон стромы. В начальной стадии патологии состояние компенсируется усиленной работой детрузора, который с усилием позволяет полностью отвести мочу. 

По мере прогрессирования в стенке мочевого пузыря появляются морфологические изменения: часть мышечных волокон замещается соединительной тканью. Постепенно емкость органа увеличивается, а его стенки истончаются. Слизистая оболочка также претерпевает изменения: типичная гиперемия, трабекулярная гипертрофия и дивертикулы, эрозивные язвы и некрозы. При атаке вторичной инфекции развивается цистит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и застой мочи приводят к обратному потоку мочи, цистолитиазу, гидронефротической трансформации почек и хронической почечной недостаточности.

Классификация

В андрологии принято несколько классификаций аденомы простаты. В зависимости от объема железы (определяется на УЗИ и измеряется в кубических сантиметрах), мелкие (до 25 см³), средние (26-80 см³), большие (более 80 см³) и гигантские (более 250 см³) аденомы .) выделяться. Классификация Гийона выделяет три клинические стадии ДГПЖ:

  • Компенсация. Дизурические явления отсутствуют или выражены слабо, остаточной мочи нет. Мочевой пузырь, почки без видимых признаков патологии.
  • Недооценка. Клинические явления более выражены, что связано с прогрессированием заболевания. Определяется остаточная моча. Изменения верхних мочевыводящих путей, что проявляется нарушением функциональной способности почек.
  • Декомпенсация. Нарушаются функции мочевого пузыря, возникает парадоксальная задержка мочи, выраженный уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность.

Симптомы ДГПЖ

Симптомы зависят от степени обструкции уретры. Если увеличенная простата сдавливает уретру, возникают жалобы на частое мочеиспускание небольшими порциями, особенно в ночное время, замедленное течение, ощущение неполного опорожнения независимо от частоты мочеиспускания. По мере роста аденоматозных узлов иннервация меняется, в результате чего возникают позывы к мочеиспусканию — неконтролируемое желание помочиться с последующим недержанием мочи.

На запущенной стадии развивается парадоксальная дискурия — невозможность полностью помочиться с одновременным выделением мочи, что связано с атонией стенок мочевого пузыря, а также диссинергия детрузора-сфинктера — отсутствие синхронной работы между мышцами, ответственными за изгнание мочи и расслабление сфинктера уретры. Чтобы опорожнить мочевой пузырь, некоторых мужчин заставляют мочиться, как женщину — сидя. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии простаты не являются патогномоничными и могут сопровождать любую обструкцию, включая стриктуру уретры, дивертикул, отек и т.д., поэтому невозможно установить диагноз на основании только оценки симптомов.

Осложнения

Осложнения гиперпластической простаты могут включать ряд состояний. На фоне аденомы простаты у 35% возникает острая задержка мочи. Остаточная моча имеет тенденцию кристаллизоваться; в этом случае в мочевом пузыре образуются камни с вторичным воспалением. Повышение внутрипузырного давления способствует формированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза и хронической почечной недостаточности. Если рассматривать осложнения лечения аденомы простаты, существует вероятность развития стриктур уретры после трансуретральной резекции (5-7%), недержания мочи (1-2%), эректильной дисфункции (9-14%), ретроградной эякуляции (74 -87%), шейный склероз мочевого пузыря (2-4%).

Диагностика

Диагноз ставит уролог или андролог. Ректальное исследование информативно только в том случае, если можно точно определить местонахождение опухоли. При пальцевом исследовании простата увеличена, однородна, безболезненна, по консистенции эластичная, срединная борозда гладкая. Биопсия простаты не является рутинной и показана только при подозрении на рак простаты. Пациенту с подозрением на почечную недостаточность необходима консультация нефролога.

Для оценки степени тяжести симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей разработан специальный опросник. Анкета состоит из 7 вопросов, касающихся общих симптомов доброкачественной гиперплазии простаты. Частота каждого симптома оценивается по шкале от 1 до 5. Таким образом, получается общий балл, который влияет на дальнейшую тактику лечения (динамическое наблюдение, консервативная терапия или хирургическое вмешательство): 0-7 — легкие симптомы, 8-19 — средние, 20-35 — серьезные проблемы с мочеиспусканием. Инструментальная и лабораторная диагностика аденомы простаты включает:

  • Ультразвук. ТРУЗИ и трансабдоминальное УЗИ простаты и мочевого пузыря являются дополнительными методами визуализации. Ультразвуковое исследование проводится дважды: при полном мочевом пузыре и после акта мочеиспускания, что позволяет определить количество остаточной мочи. Асимметрия, плотность, неоднородность строения, повышенное кровоснабжение простаты указывают на аденому.
  • Рентгеновский снимок. С помощью рентгенодиагностики (экскреторная урография, цистография) можно не только определить размеры простаты, но и оценить функцию почек, аномалии развития и диагностировать патологии мочевого пузыря и уретры. Исследование предполагает внутривенное введение контрастного вещества.
  • Уродинамические исследования. Урофлоуметрия — это простой тест для оценки потока мочи, который графически показывает, насколько быстро опорожняется мочевой пузырь и степень обструкции. Исследование проводится для определения показаний к хирургическому лечению и отслеживания динамики на фоне консервативной терапии.
  • Исследование PSA. Специфический антиген простаты продуцируется капсульными клетками органа и периуретральными железами. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и простатитом уровень ПСА повышен. На результат влияет множество факторов, поэтому по анализу невозможно установить диагноз.
  • Анализ мочи. У мужчин с аденомой простаты часто диагностируется сопутствующее воспаление мочевого пузыря и почек, поэтому в ОАМ обращают внимание на признаки воспаления: лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию. Кровь в моче может указывать на варикозные изменения сосудов шейки мочевого пузыря, их разрыв при физической нагрузке. При изменениях мочу высевают на питательные среды для уточнения состава микробной флоры и чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолевым процессом мочевого пузыря или простаты, цистолитиазом, травмой, интерстициальным и постлучевым циститом, нейрогенным мочевым пузырем, стриктурами уретры, склерозом простаты, меатостенозом, уретральными клапанами, фимозом, простатитом.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ, ДГПЖ)

КТ таза. Доброкачественная гиперплазия ткани простаты (аденома простаты).

Лечение ДГПЖ

Терапия аденомы простаты зависит от тяжести симптомов и обструктивных осложнений; На выбор лечебной тактики влияет возраст пациента и наличие сопутствующей патологии. Все существующие методы лечения направлены на восстановление адекватного отвода мочи. Варианты лечения включают:

  • Бдительное ожидание. Эта тактика используется у мужчин с легкими симптомами, равными 7 баллам по шкале IPSS, и у пациентов с оценкой IPSS ≤8, симптомы которых не считаются ухудшающими качество жизни при отсутствии осложнений. Раз в год таким пациентам проводят ТРУЗИ, ПСА-анализ и пальцевое обследование. Медикаментозная терапия не показана, так как она не приводит к улучшению самочувствия и представляет большие риски, которые могут существенно повлиять на качество жизни (например, эректильная дисфункция во время лечения альфа-адреноблокаторами).
  • Фармакологическая терапия. С появлением альфа-адреноблокаторов у многих пациентов с гиперплазией простаты стало возможным избежать хирургического вмешательства. Препараты расслабляют мышцы простаты, уретры и шейки мочевого пузыря, увеличивая силу струи мочи. Медикаментозная терапия проводится пациентам с тяжелыми, средними и тяжелыми нарушениями мочеиспускания от 8 баллов и более. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы назначают для предотвращения прогрессирования симптомов непроходимости мочевыводящих путей. Возможна комбинированная терапия по показаниям. Включение в схему лечения ингибиторов 5-фосфодиэстеразы улучшает отток мочи и положительно влияет на эректильную функцию.
  • Хирургическое лечение. Существует несколько вариантов оперативных вмешательств: аденомэктомия, которая относится к радикальным вмешательствам (они могут проводиться как открыто, так и лапароскопически) и трансуретральная резекция предстательной железы. У каждой операции есть свои показания, преимущества и недостатки. При тяжелом сопутствующем заболевании, когда высока вероятность неблагоприятного исхода, в качестве паллиативной меры проводят эпицистостомию. После нормализации состояния можно решить проблему удаления дренажа и восстановления самостоятельного мочеиспускания.
  • Минимально инвазивная терапия. Существует ряд методов, позволяющих избежать побочных эффектов, связанных с ТУРП и аденомэктомией. К ним относятся лазерная деструкция (вапоризация, коагуляция) контактным или бесконтактным методом, абляция иглой, электроразрез, трансуретральная микроволновая терапия (микроволновая энергия), радиочастотная водная термотерапия и т.д. Большой объем предстательной железы — противопоказание к малоинвазивным методам лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный, для большинства пациентов длительного (пожизненного) приема современных препаратов достаточно для нормализации функции мочеиспускания. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает только у 15-20% мужчин. После аденомэктомии рецидив заболевания не превышает 5%, малоинвазивные методики не дают 100% гарантии излечения и могут проводиться повторно. Улучшению прогноза за последнее десятилетие способствовало внедрение малоинвазивных методов лечения, позволяющих минимизировать осложнения, угрожающие жизни пациентов. Для нормализации эректильной функции необходима консультация андролога-сексолога. 

Данные исследований по профилактике рака простаты показывают, что диета с низким содержанием животных жиров и красного мяса и с высоким содержанием белка и овощей может снизить риск симптоматической ДГПЖ. Физическая активность не менее 1 часа в неделю снижает вероятность никтурии на 34.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть