Гангрена Фурнье (Болезнь Фурнье, Гангренозное рожистое воспаление мошонки, Спонтанная гангрена мошонки, Субфасциальная флегмона и гангрена половых органов, Эпифасциальный некроз)

Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье, гангренозная рожа мошонки, спонтанная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона и генитальная гангрена, эпифасциальный некроз)

Гангрена Фурнье — это острая инфекция наружных половых органов мужчины с некротизацией мягких тканей. Первоначальные симптомы включают боль, отек и покраснение в области гениталий, термическую реакцию и слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления усиливаются, цвет кожи меняется на темный, появляются гнойные выделения и мокнутие, уменьшается боль из-за обострения некротического процесса. Диагноз устанавливают на основании осмотра, УЗИ и рентгенографии, возбудитель выявляется с помощью посева. Лечение включает детоксикацию, антибактериальную, противошоковую терапию и хирургическое вмешательство.

    Общие сведения

    Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и полового члена. Заболевание впервые было описано в 1764 году немецким врачом Бауреном. В 1883 году французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения пяти молодых людей, страдающих быстро прогрессирующей гангреной полового члена и мошонки. С тех пор болезнь получила свое название. Патология не имеет эндемичных участков и не зависит от сезона. Типичный портрет пациента с генитальной гангреной выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелым сопутствующим заболеванием и / или злоупотреблением алкоголем.

    Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье, гангренозная рожа мошонки, спонтанная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона и генитальная гангрена, эпифасциальный некроз)

    Гангрена Фурнье

    Причины

    Заболевание многофакторно. Причины обширного инфекционного процесса половых органов можно установить в 75-95% случаев. Из возбудителей чаще всего выявляются стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, кишечная палочка выделяется в 43%. Иммунный статус важен: у людей с сопутствующими патологиями, связанными с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и др.), Риск гангрены Фурнье выше. Чаще всего инфекционный агент попадает в подлежащие ткани через кожу, ректальную или урогенитальную область при следующих обстоятельствах:

    • Травмы половых органов и промежности. При травме (нарушение, укус, ожоги, травмы, нарушение целостности кожи мошонки из-за дерматологических заболеваний и др.) Появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться . Описано развитие патологии после пирсинга половых органов.
    • Манипуляции и урологические операции. Учитывая особенности анатомии мужской уретры (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко повреждается при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к воспалительным реакциям: отеку, инфильтрации, гиперемии, болям. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластика при эректильной дисфункции считаются факторами риска развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
    • Урогенитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполовых путей (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и др.) Являются очагами хронической инфекции. Распространение микробов происходит гематогенным или лимфогенным путем, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. Источники стойкой кишечной инфекции включают парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, свищ прямой кишки и другие воспалительные процессы.

    Патогенез

    Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и дальнейшее ее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие образованию тромбов в сосудах со сниженным локальным кровотоком и гипоксией, другие производят ряд ферментов, которые облегчают проникновение через тканевые барьеры и фасции.

    Засев болезнетворных микроорганизмов фасции и межфасциальных пространств приводит к молниеносному прогрессированию воспаления. В процесс вовлекаются новые области, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедра. Благоприятные условия для сохранения микрофлоры обеспечивают разрыхление эпителиального покрова, истончение эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных фолликулов. Особенности кровоснабжения половых органов — широкая венозная сеть и плохая артерия — при воспалении приводят к замедлению кровотока и повышению свертываемости, что усугубляет некротизацию.

    Симптомы гангрены Фурнье

    Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Нет местных демонстраций. Продолжительность периода варьируется от 2 до 7 дней. В фазе инфильтрации появляется гиперемия (иногда на заднем плане больше выделяется красное пятно), отек, болезненность. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сдавлении мягких тканей, из-за скопления газа.

    На этапе формирования абсцесса самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Выраженность общих симптомов индивидуальна и зависит от объема пораженных тканей. Слабость, снижение аппетита, температура до 39-40 ° С с ознобом, мышечными болями, ночная потливость присутствуют практически у всех пациентов. В серии наблюдений отмечаются язвы и волдыри на головке полового члена и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них могут сочиться гнойные выделения с неприятным запахом.

    Мочеиспускание происходит ослабленной струей с порезами. У некоторых пациентов на фоне болей и отеков кожа гиперемирована без других внешних проявлений, и основной процесс происходит в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разводятся и выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает пурпурный, а затем черный оттенок, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что можно ошибочно принять за улучшение.

    Осложнения

    Часто даже социализированные пациенты обращаются за помощью вне времени, в тяжелых условиях. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основным серьезным осложнением гангрены Фурнье является добавление сепсиса, когда бактерии попадают в кровоток, и интоксикация организма продуктами их метаболизма. К долгосрочным осложнениям относятся спайки и процессы рубцевания и связанная с ними эректильная дисфункция, нарушение лимфатического оттока и отек половых органов, хронический болевой синдром из-за образования рубцовой деформации.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании данных осмотра, пальпации, истории болезни. Дифференциальный диагноз ставится с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожей, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллективно, пациента осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. К диагностическим мероприятиям относятся:

    • Анализ крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилией и ускорением СОЭ (до 50-60 мм / ч). Положительные результаты посева крови у пациента с гангреной Фурнье указывают на септикопемию. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуется профиль коагуляции (коагулограмма).
    • Рентгенография мягких тканей. Рентгенография тканей промежности проводится в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках видно большое количество газа в мягких тканях, которое определяется еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, поэтому ее использование у пациентов в критическом состоянии ограничено.
    • УЗИ мошонки и промежности. Ультразвук мошонки используется для определения наличия жидкости или газов или степени отека. Яички и придатки яичка, как правило, не изменены. Ультразвук позволяет диагностировать травму яичка, целлюлит мошонки, орхидит, эпидидимит, перекрут яичка и паховую грыжу. К недостаткам УЗИ можно отнести необходимость давления на мошонку, что усиливает болевой синдром.
    • Биопсия и гистология. Биопсия пораженного участка проводится для дифференциальной диагностики тяжелого целлюлита от некротической инфекции. Образец берется из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасции. Морфологическое исследование выявляет некроз фасции, фибриноидную коагуляцию артериол, полиморфно-ядерную инфильтрацию и присутствие микроорганизмов в пораженных тканях.

    Лечение гангрены Фурнье

    Пациент госпитализирован в отделение гнойной хирургии или урологии. В тяжелом состоянии часто бывает необходимо поместить пациента в реанимацию. Лечение основано на трех аспектах: детоксикация, антибактериальная терапия и неотложная хирургия. В дальнейшем пациенту может потребоваться ряд операций, в том числе реконструктивных.

    • Антибактериальная терапия. Из антибактериальных препаратов выбирают препараты с наибольшей антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения и метронидазол. Продолжительность и дозировка определяются индивидуально в каждом случае.
    • Детокс-терапия. Детоксикация предполагает вливание растворов кристаллоидов, альбумина, плазмаферез, гемоабсорбцию. Некоторым пациентам с почечной недостаточностью могут потребоваться сеансы гемодиализа.
    • Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани иссекают максимально радикально, рану вскрывают и осматривают; флегмона, абсцессы и гнойные прожилки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) иссекают колостому, при задержке мочи проводят эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняются пенэктомия и орхиэктомия. После стабилизации состояния проводится ряд реконструктивных операций. При обширных дефектах кожи применяют дермотензию с применением тканевых расширителей.
    • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения больше, а летальность ниже. Эффективность обусловлена ​​повышенной оксигенацией артериальной крови и активацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО улучшает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек из-за сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

    Прогнозы и профилактика

    Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и, по разным данным, составляет от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности лечения; без лечения летальность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа половых органов, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах затруднения важно обращаться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть